護理記錄別忽視了這些問題

胡丹

【中圖分類號】R248【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--02

護理文書主要是指護士在護理工作開展過程中所形成的各種圖片、文字以及符號類的資料，是護理工作的有效記錄，是正確診斷、選擇治療與護理方法的科學依據，體現了護理質量、醫院醫療、管理水平以及忽視的專業素養，是教學、臨床以及科研的重要資料。在護理記錄中經常存在以下幾方面的問題。

第一，護理的文書缺失、記錯、不全以及記錄信息不完整。這種情況包含了患者基本護理情況、基本信息和內容不完整，病人使用的敷料、手術器械和其他用品使用記錄不完整與錯誤，患者血壓等指標沒有記錄，對于患者的護理文書存在修正與涂改的情況。比如，相同時間患者的體溫記錄單、體溫單或者是危重病人護理記錄單上的內容存在數值不符的情況。沒有記錄患者灌腸與大便的次數。體溫單中將病人體溫測量的日期以及天數寫錯，出入量進入存在誤差，漏寫手術天數，時間計算存在誤差，漏寫了患者住院時間、出院時間以及死亡時間等內容。

第二，護理文書書寫不夠規范。這種情況包括了護理文書當中各楣欄項目的記錄不夠全面，字跡不夠公正，書寫錯誤的時候會存在涂、刮與粘貼、格式不規范、重抄等問題。比如體溫單繪制不夠規范，其中脈搏、體溫與呼吸記錄不夠全面，比如發熱病人提問≥37.5℃的時候，沒有能夠4h進行1次體溫測量。在體溫>39℃的時候沒有做出降溫標示。在體溫突然上升≥1.5℃或者是突然降低≥2℃的時候沒有給予復試標記。臨時醫囑執行的時間填寫不夠規范，比如手術結束當天，醫生就下達了4組靜脈輸液，護士所填寫的執行時間是醫囑開具的時間。而臨時醫囑本身的有效時間只有24h，需要護理人員在規定時間內執行，通常只可以執行一次，護士記錄將執行時間記錄為醫囑開具的時間明顯不夠準確。

第三，護理文書內容前后不夠一致。這種情況包含了患者手術開始以及接受的時間記錄不一致，彼此之間存在矛盾，患者手術當中的輸液量、尿量以及輸血量的記錄前后不一致。

第四，護理文書單存在代簽的情況。執行醫囑當中存在臨時與長期醫囑沒有執行護士簽名，主班護士代簽的情況，還存在沒有記錄藥物過敏試驗結果的擒故康。醫囑當中的護理操作已經執行但是沒有記錄，比如術前醫囑執行以后沒有進行記錄。醫囑執行的時間不準確與不及時，比如醫囑單醫生所開具的醫囑時間和護士執行的時間不夠吻合，醫生開好醫囑以后沒有能夠及時的通知護士執行醫囑，使得護士執行的時間與醫囑時間相隔時間過長，已經執行醫囑而沒有簽名，導致治療與搶救延誤。

第五，危重患者護理記錄不夠嚴謹。對患者主觀描述的資料過多，記錄不夠嚴謹，沒有采用量化指標對客觀資料進行記錄。比如，“患者生命體征穩定”、“患者一般情況尚可”、“持續吸氧”的時候也沒有記錄氧流量;“患者咯血漱口”也沒有記錄咯血量;尿量記錄的時候沒有記錄尿液的顏色與性質。護理記錄客觀性不足，無法全面而又客觀的反映出患者的實際病情變化情況，存在一定的主觀判斷，沒有凸顯出專科疾病護理的根本特征。

第六，護理文書的書寫不夠專業，描述過于模糊。這種情況包含了護理人員對于患者的病情以及手術信息記錄表達不夠清晰，沒有準確的描述病人的狀態，沒有對病人術前診斷不明、疑難大手術、術中切除物、急診手術等特殊的情況進行充分的說明等。造成這種護理文書差錯的關鍵原因在于護理人員沒有能夠全面的了解《護理文書與管理規范》的有關內容。

第七，但是體溫單出量欄卻記錄了“0”。醫護之間缺少溝通與交流，比如護理記錄和醫生病歷之間存在相互矛盾的情況。比如顱腦損傷病人的意識情況：醫生記錄的是病人已經清醒，護士卻記錄的病人還處在淺昏迷狀態，死亡時間、術后會病房時間、病情描述不一致，生命體征以及監測數值和患者的實際病情不相符，記錄單存在缺頁以及頁碼錯誤的情況。

護理記錄所反映的問題體現出了護士自我保護意識較弱。因為護理人員對護理記錄在舉證倒置責任、醫療糾紛處理中的重要性認識不清，造成了平時護理記錄存在不準確、不認真、不及時、不規范等問題。發現病人病情危急沒有及時的向醫師報告，或者是報告醫師以后后期沒有進行規范化的記錄，比如在患者的病情出現變化并向醫師報告處置的時候，只是單方面的記錄患者主訴，沒有記錄醫師的姓名以及到診的時間。這些安全風險隱患的存在，都會導致后期糾紛中無法舉證，進而以敗訴而告終。

參考文獻

朱敏. 急診危重患者護理記錄中存在的安全問題分析與建議[J]. 中醫藥管理雜志， 2018（13）：131-133.

葉小葉. 神經外科護理記錄中的常見問題與對策[J]. 大家健康旬刊， 2017， 11（2）：243-244.

楊英. 內科護理記錄存在的問題及改進方法[J]. 中國社區醫師， 2017（1）.

王美蓉， 田秋露. 護理記錄內涵質量分析與改進對策[J]. 國際護理學雜志， 2018（6）：844-845.

Urquhart C ， Currell R . Reviewing the evidence on nursing record systems[J]. Health Informatics Journal， 2005， 11：33-44.

Currell R ， Urquhart C . Nursing record systems： effects on nursing practice and health care outcomes[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2009（1）：CD002099.