養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯治療瞼板腺功能障礙性干眼的臨床觀察

周尚昆

近年來，隨著電腦和手機(jī)的普及、作息時(shí)間不規(guī)律，干眼癥發(fā)病率逐年增加，對(duì)人們工作和生活造成不良影響[1]。瞼板腺功能障礙是指因各種原因所致瞼板腺相關(guān)性疾病及其功能上的損害，它是臨床上易被忽視而又十分常見的引起干眼癥的原因。有研究表明，干眼患者中瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）患者的比例較高超過65%[2]。瞼板腺功能受損可導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏，正常淚膜結(jié)構(gòu)改變，穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加，從而引發(fā)干眼癥，導(dǎo)致眼部干燥感、異物感、視疲勞、視物不清、燒灼感等給患者造成了痛苦。我們?cè)谂R床中采用經(jīng)驗(yàn)方“養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯”治療效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有患者均來源于2016年4月—2017年4月由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診被確診為瞼板腺功能障礙性干眼的患者。共觀察64例（64只眼），為了更客觀評(píng)價(jià)臨床效果，患者雙眼均患病者選較重的眼為觀察眼。其中男26例，女38例，年齡最大68歲，最小32歲，平均56.46歲，病程最長(zhǎng)4年，最短1.5年，平均1.83年；

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn) MGD診斷標(biāo)準(zhǔn) （參照孫旭光主編《瞼緣炎與瞼板腺功能障礙》2015年人民衛(wèi)生出版社，第一版制訂）：（1）瞼板腺及瞼緣開口不正常；（2）瞼板腺分泌物的性質(zhì)和數(shù)量異常；（3）瞼板腺體缺失。此3項(xiàng)中滿足1項(xiàng)及以上且具有視物模糊及眼部異物感、干燥感等癥狀時(shí)即可確診。干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn) [參照TFOS Dry Eye Workshop II 2017和中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)（2013）制訂]：（1）有干燥感、疲勞感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間 (tear break-up time，BUT)≤5 s或淚液分泌試驗(yàn) （Schirmer I test，SIT）試驗(yàn) (無表面麻醉)≤5 mm／5 min；（2）眼有干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerI試驗(yàn) (無表面麻醉)≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色（+）。符合2項(xiàng)中任何1項(xiàng)即可診斷干眼。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)和干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）年齡在18～70周歲。 （3）未使用其他藥物治療，或使用其他藥物治療，但已停藥2周以上。（4）自愿參加本研究并能配合治療檢查及隨訪者，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除非MGD因素，如沙眼、天皰瘡、眼外傷等致疤痕引起的干眼患者；（2）排除瞼板腺體缺失患者。（3）病情嚴(yán)重，伴有酒渣鼻或繼發(fā)角結(jié)膜病變的患者；（4）合并結(jié)膜、角膜和虹膜急性病變者；（5）曾進(jìn)行淚小點(diǎn)栓塞手術(shù)者；（6）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

本研究為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，共觀察符合瞼板腺功能障礙性干眼癥的患者64例(64只眼)，每組各32例(32只眼)。隨機(jī)序列由隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生。

對(duì)照組 采用物理療法和藥物療法聯(lián)合治療。物理療法：（1）瞼緣清潔 使用低致敏性香皂清潔瞼緣；（2）眼瞼熱敷 每次持續(xù)5~10 min，溫度維持在40℃左右。（3）瞼板腺按摩 一只手向外側(cè)牽拉眼角，以固定上下瞼，另一只手按瞼板腺管走行方向（上瞼向下，下瞼向上），由鼻側(cè)向顳側(cè)輕輕按壓瞼板腺。每次3~5 min。物理療法每日2次，連續(xù)2個(gè)月。藥物療法：給予0.5%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥生產(chǎn)），4次/日；雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽興齊制藥生產(chǎn)），3次/日；紅霉素眼膏（北京雙吉制藥生產(chǎn)），2次/日。

治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯口服。養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯先用武火煮沸后，改文火煎煮15 min，取藥液500 ml。每日1劑，分早晚2次口服。

2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察治療前、后患者主觀癥狀、視力、瞼板腺功能及干眼的相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

主觀癥狀：采用2014年《全國(guó)干眼的診斷余治療進(jìn)展研討會(huì)》癥狀評(píng)分表。根據(jù)患者治療前、后干燥感、異物感、疲勞感、不適感等癥狀各項(xiàng)得分，計(jì)算出患者癥狀得分。調(diào)查問卷評(píng)分：無癥狀(0分)；有癥狀，休息后能緩解，每周頻率＜3次(1分)；癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，用藥能緩解，影響生活和工作（5分）；癥狀介于1~5分之間（2~4分）；嚴(yán)重影響生活和工作，藥物不能緩解（9分）；癥狀介于5~9分之間（6~8分）。

瞼板腺功能分級(jí)：1級(jí) 分泌性狀和狀態(tài)均為0~1分；2級(jí) 分泌性狀和狀態(tài)均為1分；3級(jí) 分泌物性狀和狀態(tài)均為2分；4級(jí) 分泌物性狀和狀態(tài)均為3分。0分 輕壓眼瞼，可見中央全部5條腺體均有分泌，瞼板腺排出物清亮、透明；1分 輕壓眼瞼，有分泌的腺體數(shù)在3~4條之間，瞼板腺排出物渾濁；2分 輕壓眼瞼，有分泌物的腺體數(shù)在1~2條之間，瞼板腺排出物液體渾濁顆粒狀；3分 輕壓眼瞼，無瞼板腺腺體分泌或濃稠狀如眼膏狀瞼板腺排出物。

BUT檢查方法：患眼結(jié)膜囊內(nèi)滴1%熒光素鈉眼水后，秒表計(jì)時(shí)，用鈷藍(lán)光觀察，淚膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑標(biāo)志淚膜破裂，連續(xù)3次取平均值。

SIT檢查方法：用一條5 mm×35 mm的濾紙，將一端折彎5 mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測(cè)量濾紙被淚水滲濕的長(zhǎng)度。分別記錄點(diǎn)表麻藥前檢查和點(diǎn)表麻藥后檢查的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件包對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，2組間計(jì)量資料采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05說明比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后瞼板腺功能分級(jí)情況

治療前2組間患者瞼板腺功能分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.644，P=0.886），治療后 2 組間比較有也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.339，P=0.952）；治療前、后，治療組和對(duì)照組組內(nèi)患者瞼板腺功能分級(jí)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=11.066，8.111；P=0.011,0.044）。 (表 1）

表1 2組患者治療前、后瞼板腺功能分級(jí)情況比較（眼只數(shù)）

2.2 治療前、后主觀癥狀改善情況

2組治療前，主觀癥狀總評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.405，P=0.691），治療后，治療組和對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-3.981，P=0.001），在主觀癥狀改善方面，優(yōu)于對(duì)照組。2組內(nèi)治療前、后比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=6.928，6.466；P<0.001）。(表 2)

2.3 治療前、后SIT比較

治療前，2組間SIT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.190，P=3.665），治療后，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.852，P=0.046），從均數(shù)上看優(yōu)于對(duì)照組。組內(nèi)治療前、后SIT比較治療組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-4.256，P=0.002）， 對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （t=-2.228，P=0.053）。 (表 2)

2.4 治療前、后BUT比較

治療前，2組間BUT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.152，P=0.881）， 治療后，2 組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.517，P=0.147）。 2組內(nèi)治療前、后 BUT比較治療，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-14.375，-9.958；P<0.001）。 (表 2)

3 討論

在訴有眼部刺激癥狀的患者中，大約60%有不同程度的瞼板腺功能障礙[3]。瞼板腺功能受損可導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏，正常淚膜結(jié)構(gòu)改變，穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加，從而引發(fā)眼部干燥感、異物感、視疲勞、視物不清、燒灼感等異常，即干眼癥的發(fā)生。目前，國(guó)際上對(duì)瞼板腺功能障礙性干眼的治療等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)治療有物理治療，包括熱敷、按摩瞼板腺和清潔擦洗，藥物治療包括應(yīng)用抗生素、人工淚液滴眼，抗生素除抗菌消炎外，還是為了阻斷細(xì)菌產(chǎn)生的脂質(zhì)分解酶對(duì)瞼脂的破壞和淚膜的損害，人工淚液主要是替代蒸發(fā)減損的淚液，能濕潤(rùn)眼表使患者感到舒適，有些成分又能促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，阻止上皮細(xì)胞的鱗狀化生[4]。較重的頑固性干眼癥臨床可采用淚點(diǎn)栓塞或封閉等手術(shù)治療[5]，對(duì)淚液量減少的患者較為有效，但不能改變淚液質(zhì)的異常，效果不夠理想。

表2 2組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評(píng)分、SIT和BUT比較

表2 2組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評(píng)分、SIT和BUT比較

注：*該組與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼癥屬于中醫(yī) “白澀癥”“神水將枯”范疇。因病機(jī)為外感或脾胃之熱未清、肝腎陰虛、肺陰不足等變生的燥證，因此治療上主要集中在清和補(bǔ)兩方面。清，主要是清余邪，清肺熱，祛濕化濁等，補(bǔ)主要是滋補(bǔ)肝腎，滋陰養(yǎng)血、疏肝養(yǎng)陰等[6-8]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，MGD所導(dǎo)致的干眼癥在發(fā)病特點(diǎn)方面既有干眼癥的共性，又有自身的特點(diǎn)，這類患者多見于不良用眼習(xí)慣，以及長(zhǎng)期用電腦、手機(jī)等患者。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》中記載“久視傷血”，肝藏血，淚為肝之液，陰血不足易致淚液生化不足，目失濡養(yǎng)；而不良的用眼習(xí)慣又可引起胞瞼內(nèi)瞼板腺疏泄功能障礙，“脈絡(luò)不通”則瞼板腺內(nèi)脂質(zhì)不能暢通代謝，最終導(dǎo)致目珠干澀、異物感、灼熱、紅癢，甚至疼痛等一系列不適癥狀，故由瞼板腺功能障礙所致干眼癥的病機(jī)應(yīng)當(dāng)歸于 “陰虛血少，血絡(luò)不通”，治療上應(yīng)當(dāng)以“活血通絡(luò)養(yǎng)陰”為主要治則。據(jù)此，創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)方“養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯”。方中熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，生地、麥冬、玄參增液生津潤(rùn)燥，絲瓜絡(luò)祛風(fēng)、通絡(luò)、活血，薄荷疏肝解郁，引藥上行。諸藥合用起到養(yǎng)血通絡(luò)，滋陰生津，潤(rùn)燥的功效。從觀察的結(jié)果來看：聯(lián)合應(yīng)用“養(yǎng)血通絡(luò)潤(rùn)目湯”和單純采用西藥治療相比，雖然在瞼板腺功能改善及淚液分泌時(shí)間改善方面兩者療效差別不大（P＞0.05），但在緩解患者主觀癥狀、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間方面療效顯著（P＜0.05），說明活血通絡(luò)潤(rùn)目湯聯(lián)合應(yīng)用能夠更好的改善淚膜的功能，改善患者的舒適度。考慮到MGD性干眼病因的復(fù)雜性，單純用西醫(yī)治療雖可以短期內(nèi)緩解患者癥狀，但并非直接針對(duì)病因，不能完全緩解癥狀，屬于“治標(biāo)”，療效不持久。而“活血通絡(luò)潤(rùn)目湯”則是根據(jù)該類患者“陰虛血少，血絡(luò)不通”的病機(jī)而設(shè)，具有養(yǎng)血通絡(luò)，滋陰生津功效，全面調(diào)節(jié)全身內(nèi)環(huán)境，改善淚膜功能，為“治本”之法。臨床上不少患者口干、咽干、乏力、失眠、五心煩熱等全身癥狀也得到了不同程度的改善，即為佐證。

總之，MGD性干眼病因復(fù)雜，患病群體龐大，病情遷延反復(fù)，需長(zhǎng)期用藥、隨訪和復(fù)查，給患者個(gè)人及國(guó)家造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于該病，中藥聯(lián)合西藥治療有一定的優(yōu)勢(shì)。