鼻內窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開放術對慢性額竇炎的療效

閣漢東 熊金梅

【摘要】 目的：探討鼻內窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開放術治療慢性額竇炎的臨床效果。方法：選取本院耳鼻喉科2017年1-12月收治的慢性額竇炎患者88例作為研究對象，采用隨機雙盲法將其分為對照組和觀察組，各44例。對照組行鼻內窺鏡下常規入路額竇開放術，觀察組行改良的鼻丘徑路額竇開放術，比較兩組手術時間、術中出血量、臨床療效、治療前后的嗅覺功能變化情況、生活質量評分以及術后隨訪6個月的疾病復發情況。結果：觀察組手術時間及術中出血量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組的臨床總有效率為95.45%（42/44），對照組為88.64%（39/44），兩組臨床總有效率比較，差異無統計學意義（字2=1.397，P=0.237）。術后隨訪6個月，觀察組的疾病復發率為2.27%（1/44）明顯低于對照組的15.91%（7/44），差異有統計學意義（字2=4.950，P=0.026）。治療后2、6、8周，兩組的平均嗅覺閾值與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后8周，兩組量表中20個條目及最重要的5個條目評分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：相較于常規入路額竇開放術，鼻內窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開放術可顯著減少患者手術時間及術中出血量，降低術后復發率，提高患者生活質量，可在慢性額竇炎的臨床治療中進一步推廣應用。

【關鍵詞】 慢性額竇炎; 鼻內窺鏡; 改良的鼻丘徑路額竇開放術

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery under nasal endoscope in the treatment of chronic frontal sinusitis.Method：A total of 88 patients with chronic frontal sinusitis admitted in ENT department of our hospital from January to December 2017 were selected as the research objects.They were divided into control group and observation group by random double blind method，44 cases in each group.The control group was treated with frontal sinus opening surgery by routine approach under nasal endoscope，the observation group was treated with modified frontal sinus opening surgery by nasal hill approach.The operation time，intraoperative bleeding volume，clinical efficacy，changes of olfactory function，quality of life score before and after treatment and disease recurrence after follow-up 6 months between the two groups were compared.Result：The operation time and intraoperative bleeding volume in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The clinical total effective rate was 95.45%（42/44）in the observation group and 88.64%（39/44）in the control group，there was no significant difference in the clinical total effective rate between the two groups（字2=1.397，P=0.237）.After follow-up 6 months，the disease recurrence rate of the observation group was 2.27%（1/44），which was significantly lower than 15.91%（7/44）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.950，P=0.026）.After treatment 2，6 and 8 weeks，the average olfactory threshold of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 8 weeks，the scores of 20 items and the most important 5 items in the scale of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with routine frontal sinus opening surgery，modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery under nasal endoscope can significantly reduce the operation time and intraoperative bleeding volume，reduce the recurrence rate after surgery，improve the quality of life of patients and can be further applied in the clinical treatment of chronic frontal sinusitis.

【Key words】 Chronic frontal sinusitis; Nasal endoscopy; Modified nasal hill approach frontal sinus opening surgery

First-authors address：Suizhou Zengdu Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.036

慢性額竇炎是臨床耳鼻喉科常見疾病，該病多為急性額竇炎處理不當或未能及時處理而引起的慢性額竇炎癥，患者發作時以頭痛、前額及眼眶等處悶脹為主要癥狀，同時伴有不同程度的嗅覺減退，嚴重者甚至出現視力下降，給患者日常工作及生活帶來了諸多不便[1-2]。目前，藥物保守治療與手術治療是臨床上慢性額竇炎的主要治療方法，藥物保守治療對于早期、輕癥患者有一定療效，但對于病情較重的額竇炎患者療效欠佳[3]。近年來，隨著鼻內鏡輔助下的微創術在臨床治療慢性額竇炎的應用，其療效已廣泛受到患者的認可[4-5]。筆者于2017年1-12月采用鼻內窺鏡下改良鼻丘徑路額竇開放術治療慢性額竇炎并取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉科2017年1-12月收治的慢性額竇炎患者88例作為研究對象，納入標準：均經臨床3D-CT及內鏡等檢測確診[6];額竇口解剖均異常;臨床均有不同程度的頭痛、鼻塞、流膿、嗅覺功能減退等癥狀;均首次接受鼻腔手術治療。排除標準：由腫瘤等疾病引起的額竇炎;額竇天然發育不全;手術不耐受或依從性不佳。采用隨機雙盲法將其分為對照組和觀察組，各44例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組采用鼻內窺鏡下常規入路額竇開放術，常規術前準備，鼻腔局部麻醉后，0°鏡下切除鉤突下端，根據術前CT掃描情況以及在鼻內窺鏡輔助下，開放鼻竇，準確評估鉤突上端附著與眼眶、顱底以及中鼻甲等的關系，暴露終末氣房位置并切除，露額隱窩，打開額竇建立引流通道，術后于中鼻甲前端與鼻腔外側壁相交穹隆處填塞涂有抗生素的止血綾，視情況填充鼻腔。

1.2.2 觀察組 該組采用鼻內窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開放術，術前準備同對照組，鼻腔局部麻醉后，在0°鏡引導下切除鉤突下2/3部分，保留鉤突頭端，鼻內鏡下，剪除鼻丘氣房前外側壁，開放鼻丘后，使用彎頭吸引器或探針探查額隱窩內引流通道，根據通道內情況，分別對鼻丘氣房上壁、后壁以及內壁等進行剪除，同時清除阻塞的氣房，術中注意竇內動脈骨管及黏膜組織，避免造成附帶損傷。所有患者術后常規抗生素預防感染，局部應用糖皮質激素，生理鹽水沖洗鼻腔，并定期檢查及回訪。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組手術時間、術中出血量以及臨床療效情況。臨床療效判定標準：顯效為治療后患者鼻塞、流膿、嗅覺減退等癥狀消失或明顯改善，CT檢查鼻腔內結構清晰，內鏡檢查額隱窩、額竇口、額竇黏膜恢復良好，額竇引流口>0.5 cm;有效為治療后患者鼻塞、流膿、嗅覺減退等癥狀好轉，CT檢查或內鏡下額隱窩、額竇口、額竇黏膜有輕度水腫及少量膿性分泌物，額竇引流口0.2～0.5 cm;無效為患者治療后不符合以上標準甚至病情加重[7]。總有效=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。術后隨訪6個月，記錄兩組疾病的復發情況。采用T&T標準試嗅法對兩組治療前及治療后2、6、8周的嗅覺功能進行評價，以患者對5種嗅素的平均嗅覺閾值作為判斷其嗅覺功能的標準，其分數越低表明嗅覺功能改善越明顯[8]。采用鼻腔鼻竇結局測量20條（SNOT-20）對兩組治療前及治療后8周的生活質量評分進行評價，每個條目按照0～3分評分法，0分表示疾病的嚴重程度無任何困擾，3分表示重度困擾，最后選出最重要的5個條目再次對其生活質量評分進行評價，得分越低表明其生活質量受到困擾的影響越小[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男26例，女18例;年齡18～59歲，平均（34.31±5.64）歲;海口分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例;合并額骨骨髓炎12例，鼻息肉15例，鼻中隔偏曲17例。觀察組中男25例，女19例;年齡18～61歲，平均（34.66±5.68）歲;海口分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例;合并額骨骨髓炎10例，鼻息肉16例，鼻中隔偏曲18例。兩組患者的性別、年齡、海口分型及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標情況比較 觀察組手術時間及術中出血量均明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床療效及復發情況比較 觀察組的臨床總有效率為95.45%（42/44），對照組為88.64%（39/44）。兩組臨床總有效率比較，差異無統計學意義（字2=1.397，P=0.237）。術后隨訪6個月，觀察組的疾病復發率為2.27%（1/44）明顯低于對照組的15.91%（7/44）（字2=4.950，P=0.026）。見表2。

2.4 兩組治療前后的嗅覺功能變化情況比較 治療前兩組的平均嗅覺閾值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后2、6、8周，兩組的平均嗅覺閾值與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后的生活質量評分比較 治療前，兩組量表中20個條目及最重要的5個條目評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后8周，兩組量表中20個條目及最重要的5個條目評分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

額竇炎屬于鼻竇炎范疇，其實質為一種鼻腔內額竇局部的炎癥反應，臨床發病率要低于上頜竇炎及篩竇炎，但額竇炎發病時癥狀較重，對患者日常工作及生活影響較大[10]。目前，臨床主要通過手術的方式進行病灶清除，以保證額竇引流通暢，額竇內黏膜恢復正常[11]。傳統的鼻外徑路額竇手術由于具有損傷大、瘢痕明顯、術后患者恢復時間較長等缺點，已逐漸失去了臨床應用的價值[12]。近年來，隨著鼻內鏡技術的不斷發展，應用鼻內鏡輔助下額竇炎根治手術已能取得較好的臨床療效，鼻內窺鏡下額竇開放術已成臨床治療額竇炎的有效手段[13]。

額竇炎治療的關鍵是額竇的開放和竇腔引流，由于額隱窩與篩前動脈、眼眶紙樣板以及顱底等結構相連，同時，其局部解剖結構復雜且精細，變異度較大，給臨床手術造成了一定的難度，臨床手術時一旦不能很好的處理，可造成嚴重并發癥[14-16]。術中去除額隱窩周圍氣房是保證額竇引流通暢的一個關鍵步驟，因此，多數學者推薦以鼻丘氣房解剖結構作為鼻丘徑路額竇開放術的解剖標記，以提高手術治療效果[17]。本研究采用0°鏡引導下的改良鼻丘徑路額竇開放式，相較于以往的額竇開放手術，本改良鼻丘徑路額竇具有以下特點。首先，術中以鼻丘為入路，置入0°鼻內窺鏡后可準確辨認鼻丘氣房周邊解剖結構，便于術中操作，避免對周邊組織造成損傷[18];其次，手術操作由前向后下方進行，先后對氣房前外壁、頂后壁進行切除，進而降低了篩板及篩前動脈受到損傷的風險[19];第三，在0°鏡的引導下，術中無需制作黏膜瓣，可顯著減少手術時間及出血量，同時，術中的擴大切除，可提高額隱窩引流的通暢度，減少術后粘連，方便后續檢查及治療[20]。本研究結果顯示，兩組臨床療效相當，但觀察組手術時間、術中出血量以及疾病復發率均明顯少于或低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，相較于常規入路額竇開放術，鼻內窺鏡下改良的鼻丘徑路額竇開放術可顯著減少手術時間及術中出血量，降低術后復發率，提高患者生活質量，可在慢性額竇炎的臨床治療中進一步推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-11） （本文編輯：李瑩瑩）