不同體位脈沖式沖管在調整新生兒PICC置管導管異位中的應用研究

易紀津 姜東梅 成麗芳

【摘要】 目的：研究不同體位脈沖式沖管在調整新生兒中心靜脈（PICC）置管導管異位中的應用效果。方法：臨床納入本院2013年11月-2018年5月收治的PICC置管患兒60例作為研究對象。其中2013年11月-2016年9月收治的30例PICC患兒作為對照組，采用常規置管方式進行PICC置管。2016年10月-2018年5月收治的30例PICC置管患兒作為觀察組，采用不同體位脈沖式沖管進行PICC置管的異位糾正。觀察兩組患兒導管異位發生率、調整次數、導管異位糾正成功率、留置時間以及并發癥發生情況。結果：觀察組導管異位發生率僅為20.00%，明顯低于對照組的46.67%（P<0.05）。觀察組調整次數明顯少于對照組，留置導管時間明顯長于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。結論：采用不同體位脈沖式沖管可有效降低新生兒PICC置管中導管異位的發生率，提高異位導管糾正率，減少調整次數，延長留置時間，降低并發癥發生率，值得臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 不同體位; 脈沖式沖管; PICC; 導管異位

【Abstract】 Objective：To study the effect of pulse-type tube pulsed cathete with different position in adjusting the ectopic position of neonatal central vein（PICC）catheter.Method：60 infants underwent the PICC from November 2013 to May 2018 in our hospital were selected.30 infants underwent the conventional placing modes from November 2013 to September 2016 were selected as control group;30 infants underwent the different positions and pulse-type tube to adjust the PICC misplacement from October 2016 to May 2018 were selected as observation group.The incidence rate and adjustment frequency of PICC misplacement，successful correction rate，indwelling time and incidence rate of complications were explored.Result：The incidence rate of PICC misplacement in the observation group was 20.00%，significantly lower than 46.67% of the control group（P<0.05）;the adjustment frequency in the observation group was significantly lower than control group;the indwelling time in the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）;the incidence rate of complications in the observation group was 6.67%，significantly lower than 30.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：The use of pulse-type tube with different positions can effectively reduce the incidence of ectopic catheter in PICC catheterization in neonatal patients，improve the rate of ectopic catheter correction，reduce the number of adjustments，extend the duration of indwelling，and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Different positions; Pulse-type tube; PICC; Catheter misplacement

First-authors address：Lianzhou Peoples Hospital，Lianzhou 513404，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.030

經外周靜脈留置中心靜脈導管術（PICC）在臨床上較為常用，提供長期的靜脈通道，用于輸液、抗生素治療、胃腸外營養等，用途廣泛。PICC置管可使藥物直接通過上腔靜脈進入心臟，保證了化療以及各種營養的供給，減少穿刺次數以及藥物對血管的刺激[1]。相對于傳統靜脈穿刺置管，PICC置管相對安全有效，可避免氣胸、空氣栓塞、神經損傷等并發癥的發生。國外早在20世紀60年代就已經開始對PICC置管的研究，借助X線定位，于20世紀90年代成功完成第一例置管術，之后PICC迅速應用于臨床，受到臨床醫師的歡迎和青睞[2]。隨著PICC在臨床上廣泛應用，PICC異位的發生率也越來越高[3]。PICC異位指PICC置管完成后，拍攝X線定位時發現PICC導管頭端不在上腔靜脈中下三分之一處，可能進入腋靜脈、鎖骨下靜脈以及頸靜脈等[4-6]。本研究探討新生兒PICC置管中導管異位至頸內靜脈、胸廓內靜脈腋下靜脈、鎖骨下靜脈等的矯正方法的可行性，使導管末端達到比較理想的位置[7]。解決早產兒需要長期靜脈輸液和靜脈營養治療的護理難題，為挽救危重新生兒及極低出生體重兒開辟持續、有效的靜脈通道。因此本文對本院行PICC置管的患兒采用不同體位脈沖式沖管，探討不同體位脈沖式沖管對PICC置管患兒的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年11月-2018年5月收治的60例PICC置管患兒作為研究對象，（1）納入標準：①符合早產兒診斷標準的患兒（即孕周<37周）[8];②符合PICC置管指征的患兒;③在本院出生的早產兒。（2）排除標準：排除患有嚴重先天性疾病（如先天性心臟病、遺傳性疾病等）患兒。其中2013年11月-2016年9月采用常規置管方式進行PICC置管的30例患兒作為對照組，2016年10月-2018年5月采用不同體位脈沖式沖管進行PICC置管的30例患兒作為觀察組。該研究經本院醫學倫理委員會批準通過。患兒家屬均知情同意并簽字。

1.2 方法 對照組患兒采用常規PICC置管。觀察組患兒采用不同體位脈沖式沖管進行PICC置管異位糾正。根據新生兒PICC導管末端異位的具體位置，采取特殊的體位，通過脈沖式沖管法，利用沖管時沖力作用、重力作用及導管在血管內漂浮力使導管飄向上腔靜脈中比較理想的位置，使得留置的時間延長，不影響治療減少藥物外滲及并發癥的發生。操作重點步驟：（1）核對醫囑、患兒姓名，嚴格執行床邊雙人查對制度。（2）評估患兒生命體征情況。（3）查看患兒血常規、凝血四項等各項指標情況，查看X線定位，確定患兒PICC導管末端位置。（4）查看導管外露長度、敷料情況（有無松脫、滲血等）。（5）查閱患兒病例，了解患兒是否有顱內出血、凝血功能異常等高危因素。（6）操作者、協助者：著裝整潔、按七步洗手法洗手、戴帽子及口罩。（7）準備物品：消毒液（碘伏、洗必泰）、一次性10 mL注射器、生理鹽水10 mL、棉簽、輻射搶救臺。（8）操作前再次核對床號、姓名，將患兒移至輻射搶救臺保暖。操作方法：（1）導管異位—頸內靜脈：導管異位頸內，如位置不超過頸4（或超過頸4則退管至頸4或頸5處），予取頭高腳底位，頭偏向對側，同一側肢體向下、向后拉伸快速脈沖式沖管，利用沖力、重力及導管在血管漂浮力使導管飄向上腔靜脈。（2）導管異位—腋下、胸廓內、鎖骨下靜脈：視導管末端情況（適當退出導管或不退管），取頭低腳高對側位，同側肢體上舉后伸，快速脈沖式沖管，利用沖力、重力及導管在血管漂浮力使導管飄向鎖骨下靜脈后上腔靜脈上段比較理想的位置。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒導管異位發生率、導管異位糾正成功率、調整次數、留置時間以及并發癥（包括靜脈炎、液體滲漏、疼痛以及肢體腫脹）發生情況。1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 對照組中男患兒21例，女患兒9例;胎齡27～35周，平均（34.2±0.5）周;體重0.75～1.83 kg，平均（1.4±0.2）kg。觀察組中男患兒19例，女患兒11例;胎齡27～35周，平均（32.9±0.6）周;體重0.78～1.85 kg，平均（1.5±0.2）kg。兩組患兒的性別、年齡、體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒導管異位發生率及導管異位糾正成功率比較 觀察組導管異位發生率僅為20.00%（6/30），明顯低于對照組的46.67%（14/30）（字2=4.800，P<0.05）。觀察組糾正例數6例，糾正率為100%，明顯高于對照組的糾正率14.29%（2/30）（字2=11.250，P<0.05）。

2.3 兩組調整次數及留置時間比較 觀察組調整次數明顯少于對照組，留置導管時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（字2=5.455，P<0.05），見表2。

3 討論

PICC是臨床常用的靜脈置管方法之一，憑借其操作安全、耐高滲等特點，在臨床上廣泛應用，尤其是對于早產兒來說，需要長期治療和體外供養，更是PICC置管的高應用群體[9]。由于我國貧富差距較大，部分地區醫院仍然采用盲穿的方式進行PICC置管，可能導致PICC置管導管異位，引起各種并發癥的發生，甚至導致PICC置管失敗，造成嚴重后果。因此如何提高PICC置管的準確性一直是人們關注的重點內容。

3.1 PICC導管尖端準確定位的意義 早產兒出生后在較長的一段時間內必須憑借靜脈通路獲取生存所需的營養，且多數患兒需要使用對血管刺激較強的藥物進行治療，液體外滲率較高，一般外周靜脈難以滿足上述條件[10]。文獻[11]研究顯示，反復對早產兒進行靜脈穿刺，會導致患兒出現不良反應，不但影響早產兒體重的增長，患兒還會由于反復疼痛，引起血氧不穩定，甚至停止呼吸。反復哭鬧的患兒也會引起顱內壓發生變化，最終引起患兒顱內壓發生變化，影響腦部發育情況。雖然安撫奶嘴對該反應具有一定作用，但效果并不理想。文獻[12]研究發現，添加了甜味劑的奶嘴對新生兒靜脈穿刺止痛的效果較好。此時PICC置管是早產兒治療及供養的不二選擇。早產兒上腔靜脈長度為2～3 cm，出生后3個月增至11～12 cm，每個月生長長度為3～4 cm。因此要確保PICC導管頭置于上腔靜脈下三分之一處或上腔靜脈與右心房連接處，可能會實施非計劃性拔管。但PICC置管費用較高，非計劃性拔管不僅給患兒家庭帶來巨大經濟損失，還會影響患兒靜脈營養治療。因此如何準確定位PICC導管尖端尤為重要。

3.2 改變體位對PICC置管導管異位的作用 文獻[13]研究認為，患兒取半坐臥位可利用導管的重力作用，增加上腔靜脈的回流血量，降低血液流速，從而減少導管異位的發生率。但文獻[14]研究顯示，應用隨機體位和半坐臥位對早產兒進行PICC置管時，兩組并無顯著差異。這可能是由于早產兒PICC置管的導管較細、較輕，在受到其他因素影響時，重力作用影響較小。文獻[15]研究發現，送管時取坐位或半坐位容易導致無菌物品的滑落，造成污染。因此推薦送管時將穿刺側手臂外展90°以上，減少手臂靜脈和鎖骨下靜脈角度，利于送管成功[16]。在送管時操作輕柔、緩慢勻速，遇到難以送入的地方時不能強行用力送管，造成PICC送管困難的原因可能為[17]：（1）血管過細;（2）血管走向異常;（3）近段時間有血管穿刺史;（4）靜脈瓣阻擋;（5）血管痙攣;（6）導管誤入其他靜脈;（7）導管頭抵住血管壁;（8）導管反折回腋靜脈等。此時應該：（1）暫停片刻，略微加大力度，讓導管順血流緩慢流入，在進行下一個送入動作[18];（2）撤出少許，回至通暢處再緩緩送入;（3）熱敷穿刺血管上方;（4）調整肢體角度，再次送管;（5）導管末端連接注射器，邊沖生理鹽水邊緩緩推入等。在本研究中，進行PICC置管進入頸內靜脈時，若不超過頸4，則可抬高患兒頭部，取頭高腳低位，頭偏向對側，借助沖力、重力以及血管漂浮力等使導管進入上腔靜脈。若導管異位至腋下、鎖骨下靜脈時，則視導管末端情況進行體位改變，取頭低腳高位，同側肢體上舉后伸，利用沖力、重力、血管漂浮力使導管進入上腔靜脈。這是由于肢體上舉體位加大了鎖骨下靜脈和頭靜脈的角度，從而使腋靜脈和鎖骨下靜脈形成鈍角，導管更容易進入上腔靜脈[19-24]。因此本文對本院PICC置管患兒進行不同體位脈沖式沖管，結果發現，觀察組導管異位發生率僅為20.00%，明顯低于對照組的46.67%（P<0.05）;而通過體位變換，觀察組糾正率達到100%，明顯高于對照組的14.29%（P<0.05），進一步提示不同體位對早產兒PICC置管導管異位具有明顯影響，降低導管異位發生率，增加糾正成功率。在調整次數和留置時間上發現，觀察組均明顯優于對照組，提示這是由于糾正調整成功后，觀察組患兒PICC導管尖端均置于上腔靜脈中，相對于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等均較粗，而對照組部分糾正不成功的患兒留置于較細的靜脈中，留置時間明顯縮短，因此觀察組患兒留置時間明顯長于對照組。在觀察并發癥發生情況時發現，觀察組患兒并發癥發生率僅為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。這可能是由于觀察組調整次數較少，對血管損傷和刺激較小，且觀察組患兒PICC導管尖端均在較粗大的上腔靜脈中，不易損傷血管，因此觀察組患兒并發癥發生率明顯低于對照組，與文獻[25]研究結果基本一致。

綜上所述，采用不同體位脈沖式沖管可有效降低新生兒PICC置管中導管異位的發生率，提高異位導管糾正率，減少調整次數，延長留置時間，降低并發癥發生率，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2018-06-25） （本文編輯：張爽）