自控硬膜外鎮痛和雞尾酒療法在全髖關節置換術后患者中的價值對比

陳國清 宋景姿 黃宏宇

【摘要】 目的：探究自控硬膜外鎮痛和雞尾酒療法對全髖關節置換術后患者的價值。方法：選取2017年1月-2018年5月于本院行全髖關節置換術的80例患者，按照隨機數字表法將其分為自控鎮痛組和雞尾酒組，每組40例。比較兩組患者術后靜息狀態和運動狀態VSA評分、髖關節活動度、不良反應發生情況以及阿片類藥物用量。結果：術后24、48 h，自控鎮痛組患者靜息狀態和活動狀態下VSA評分均顯著低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05），但術后72 h和出院時，兩組患者靜息狀態和活動狀態下VSA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1、3、7、14 d，兩組患者髖關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;自控鎮痛組患者不良反應發生率顯著高于雞尾酒組，差異有統計學意義（P<0.05）;自控鎮痛組患者阿片類藥物用量明顯少于雞尾酒組（P<0.05）。結論：自控硬膜外鎮痛與雞尾酒療法對全髖關節置換患者術后髖關節功能恢復的影響無差異，臨床治療可根據患者自身情況個體化用藥。

【關鍵詞】 自控硬膜外鎮痛; 雞尾酒療法; 全髖關節置換; 關節成形術

【Abstract】 Objective：To explore the value of self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy for patients after total hip replacement.Method：80 cases of total hip arthroplasty in our hospital from January 2017 to May 2018 were selected，they were divided into self-control analgesia group and cocktail group，with 40 cases in each group.The resting state and active state VSA score，hip mobility，adverse reactions and opioid dosage were compared between the two groups.Result：24 h and 48 h after the operation，the resting state and active state VSA scores in self-control analgesia group were significantly lower than those in cocktail group，the differences were statistically significant（P<0.05），but 72 h after the operation and at discharged，there were no differences between the resting state and the activity state VSA scores of the two groups（P>0.05）.1，3，7，14 d after the operation，there were no statistically significant differences in the self-control analgesia hip joint activity group and the cocktail group（P>0.05）.The incidence in the self-control analgesia group was significantly higher than that in the cocktail group，the difference was statistically significant（P<0.05）;the dosage of opioids in the self-control analgesia group was significantly less than that in the cocktail group（P<0.05）.Conclusion：Self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy have no difference in the recovery of hip joint function after total hip replacement，and the clinical treatment can be used according to the patients own condition.

【Key words】 Self-controlled epidural analgesia; Cocktail therapy; Total hip replacement; Arthroplasty

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.014

全髖關節置換術在我國從20世紀60年代開始不斷發展，經過多年的臨床實踐和探索，已經逐漸成為髖關節病變晚期的主要治療手段。但術后疼痛仍然是影響術后患者髖關節功能恢復的主要原因，目前臨床常用的是自控硬膜外鎮痛，對于術后鎮痛有較好的效果。近年來，文獻[1-2]研究表明，雞尾酒療法在膝關節置換術后鎮痛中取得了良好的效果，這給全髖關節置換術后鎮痛提供了新的方案。現為研究自控硬膜外鎮痛和雞尾酒療法對全髖關節置換術后患者的價值，本院對80例行全髖關節置換術的患者進行了一項隨機對照試驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月于本院行全髖關節置換術的80例患者，納入標準：需做全髖關節置換患者;年齡≥50歲;雙下肢靜脈彩超未見異常;患者依從性良好。排除標準：嚴重肝腎功能障礙患者;對麻醉藥物以及試驗用藥過敏者;手術部位感染者;凝血功能異常患者及血栓高危患者。按照隨機數字表法將患者分為自控鎮痛組和雞尾酒組，每組40例。本試驗設計已由醫院倫理學委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者手術均由同一組資深醫生完成，進入手術室前均建立靜脈通道，對患者的心電、血氧飽和度、血壓進行監測，術中均采用硬脊膜外麻醉，后側入路進行全髖關節置換，采用施樂輝TANDEM髖關節假體[施樂輝醫用產品（蘇州）有限責任公司]。手術完成后自雞尾酒組在假體植入和充分止血后在關節囊周圍注射多點浸潤注射雞尾酒混合鎮痛劑20 mL，在髂腰肌、臀大肌、臀中肌等處多點浸潤注射30 mL，注意避免損傷周圍血管、坐骨神經以及股神經，在闊筋膜、大轉子滑囊以及周圍皮下組織多點浸潤注射50 mL;自控陣痛組患者則注射同樣劑量的生理鹽水。自控陣痛組術后行自控硬膜外鎮痛，采用福尼亞CPE-101一次性使用電子微量泵（珠海福尼亞醫療設備有限公司），容量為100 mL，負荷劑量為1.2 mg，單次自控鎮痛藥劑量為1 mL，間隔時間為15 min，持續放置48 h，雞尾酒組則給予同樣劑量的生理鹽水。雞尾酒混合鎮痛劑：嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20013351，規格：1 mL︰10 mg）5 mg，羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL︰100 mg）150 mg，復方倍他米松注射液（生產廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093412）1 mL，二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg和腎上腺素（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H21020623，規格：1 mL︰1 mg）0.5 mg用0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液[3]。自控硬膜外鎮痛藥液：羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL︰100 mg）150 mg和嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20013351，規格：1 mL︰10 mg）5 mg，用0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液[4]。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術后靜息狀態和運動狀態的VSA評分。采用VAS評分對患者術前及術后疼痛程度進行評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）比較兩組患者術后髖關節活動度。患者仰臥或側臥，大腿下部分彎曲，在矢狀面畫一條髂前上棘與髂后上棘的連線A-B線，一條垂線C-D線至股骨大轉子，以股骨大轉子為軸心，以C-D線為固定臂，以股骨干為活動臂，用量角器測量角度。（3）比較兩組患者不良反應發生率。（4）比較兩組的阿片類藥物用量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 自控鎮痛組40例，男21例，女19例，年齡56～78歲，平均（64.77±4.26）歲。雞尾酒組40例，男20例，女20例，年齡54～77歲，平均（63.97±4.86）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者靜息狀態和活動狀態的VSA評分比較 術前，兩組患者靜息狀態和活動狀態下的VSA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24、48 h，自控鎮痛組患者靜息狀態和活動狀態下的VSA評分均顯著低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05），但術后72 h和出院時，兩組患者靜息狀態和活動狀態下的VSA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1、2。

2.3 兩組患者術后髖關節活動度對比 術后1、3、7、14 d，兩組患者髖關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況以及阿片類藥物用量對比 自控鎮痛組患者不良反應發生率顯著高于雞尾酒組，差異有統計學意義（字2=4.114，P=0.043），見表4。自控鎮痛組患者阿片類藥物用量（9.97±0.56）mg少于雞尾酒組的（12.37±0.62）mg，差異有統計學意義（t=-18.168，P<0.05）。

3 討論

全髖關節置換術作為髖關節疾病終末期有效治療手段，能夠有效改善髖關節畸形，恢復患者髖關節功能，大大改善患者生活質量[5]。但由于全髖關節置換嚴重破壞了髖關節周圍結構，往往導致術后疼痛，影響術后康復治療以及功能鍛煉，進而影響髖關節功能恢復，嚴重者甚至發展為慢性疼痛[6]。此外，術后疼痛還會降低患者免疫力，增加患者不良反應發生率，影響患者髖關節功能恢復[7]。因此，有效的術后鎮痛是提高全髖關節置換術患者術后髖關節功能恢復的關鍵。目前，臨床常用自控硬膜外鎮痛作為髖關節置換術后的主要鎮痛方式[8]，具有明顯的鎮痛效果。有研究表明，近年來提出的雞尾酒療法亦可用于髖關節置換術后鎮痛[9]，本研究主要探討自控硬膜外鎮痛和雞尾酒療法對髖關節置換術后患者的價值。

本研究結果顯示，術后24、48 h自控硬膜外鎮痛患者靜息狀態和活動狀態下VSA評分均顯著低于雞尾酒療法（P<0.05），但術后72 h和出院時，兩組患者靜息狀態和活動狀態下VSA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），這說明自控硬膜外鎮痛效果優于雞尾酒療法。本研究結果還顯示，自控硬膜外鎮痛患者阿片類藥物嗎啡的用量顯著低于雞尾酒療法（P<0.05）。主要從以下幾方面解釋：首先，自控硬膜外鎮痛直接將鎮痛藥注入硬膜外作用于神經根，能夠直接阻斷傷害性刺激的傳入脊髓，阻止垂體-腎上腺軸的應激性激活，達到較好的鎮痛效果。其次，自控硬膜外鎮痛嗎啡注入硬膜外，能夠直接作用于脊髓后角的阿片類受體，少量即可達到鎮痛的效果[10]。魏利等[11]的研究亦表明，自控硬膜外鎮痛效果優于雞尾酒療法。

雞尾酒療法的鎮痛效果雖不如自控硬膜外鎮痛顯著，但亦有良好的鎮痛作用。本研究中的雞尾酒鎮痛劑主要由嗎啡、羅哌卡因、復方倍他米松和腎上腺素配置而成。雞尾酒療法將鎮痛劑直接注入關節周圍，提高關節周圍傳入神經元的疼痛閾值，減輕傷口對疼痛神經元的刺激和傳導，降低外周神經元的敏感性，大大減輕脊髓神經元的興奮性，達到鎮痛的作用[12]。此外，外周神經系統中有大量的阿片類受體，在應激和炎癥的情況下可大量激活，顯著增加阿片類受體的數量和親和力，增加患者疼痛，而雞尾酒鎮痛劑中的嗎啡能夠結合阿片類受體起到強大的鎮痛效果[13]。復方倍他米松具有較強的局部抗炎和抗過敏的作用，能夠減輕局部創傷引起的應激反應，減輕疼痛[14];其有效成分主要包含二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，其中倍他米松磷酸鈉能夠被快速吸收發揮作用，而二丙酸倍他米松則可儲存于體內被緩慢吸收，提高長期療效。腎上腺素有縮小血管的作用，能夠局部藥物的吸收速度，延長藥物的作用時間，減輕局部腫脹和疼痛[15]。麻醉藥物羅哌卡因能夠減少創傷處疼痛的刺激和傳導，從而減輕創傷處疼痛。同時羅哌卡因心臟毒性和神經毒性均較低，能夠減少對患者的損害，而其較強的蛋白親和力能夠起到延長鎮痛時間的作用[16]。李恒等[17]認為，羅哌卡因還具有縮血管的作用。李晉玉等[18]的研究顯示，雞尾酒療法嗎啡、羅哌卡因、復方倍他米松和腎上腺素等的合用，能夠抑制疼痛靶點的增加，增強交互作用，從而以較小的劑量減輕患者疼痛。

該研究中，術后1、3、7、14 d，兩組患者手髖關節活動度對比，差異均無統計學意義（P>0.05），這說明自控硬膜外鎮痛與雞尾酒療法對全髖關節置換患者術后髖關節功能恢復的影響無差異。

本研究還顯示，自控鎮痛組患者不良反應發生率顯著高于雞尾酒組（P<0.05），且由研究結果可以看出，自控鎮痛組患者惡心嘔吐的發生率較高，這提示，雞尾酒療法具有較高的安全性。自控硬膜外鎮痛由于鎮痛劑直接注入硬膜外，一部分藥物可透過血腦屏障，作用于中樞神經系統，引起惡心嘔吐等不良反應，有時麻醉平面過低可引起尿滯留，嚴重時可能會造成呼吸抑制[19]。杜薛平等[20]的研究提到，雞尾酒療法由于藥物直接注入關節周圍，有切口感染的風險。

綜上所述，自控硬膜外鎮痛與雞尾酒療法對全髖關節置換患者術后髖關節功能恢復的影響無差異，可根據患者自身情況選擇合適的鎮痛方案。

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（收稿日期：2018-07-12） （本文編輯：張爽）