從肝論治氣滯血瘀型心肌橋的臨床觀察*

鐘慶揚(yáng) 郭進(jìn)建

冠狀動(dòng)脈心肌橋(以下簡(jiǎn)稱心肌橋)是由于冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心肌內(nèi)，收縮期心肌壓迫致血管狹窄引起心肌缺血，嚴(yán)重的心肌橋可引起惡性心律失常、急性冠脈綜合征、甚至心源性猝死。西醫(yī)治療心肌橋目前主要選擇β-受體阻滯劑，通過(guò)降低體循環(huán)壓及心肌收縮力, 減輕冠狀動(dòng)脈心肌橋段血管受壓程度, 延長(zhǎng)舒張期，改善心肌缺血癥狀[1]，但β-受體阻滯劑使用有明顯的禁忌癥或局限性(包括低血壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)。中醫(yī)學(xué)上雖無(wú)心肌橋的病名，但心肌橋以胸悶，胸痛為主要臨床表現(xiàn)與胸痹心痛病相似，因此中醫(yī)可按“胸痹心痛病”辨證論治。肝主疏泄，能疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，氣行則血行。若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀阻心脈，而發(fā)胸痹之病。正是由于中醫(yī)上肝與心在生理病理功能上的密切關(guān)系，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)從肝論治用疏肝活血方劑柴胡疏肝散加減對(duì)氣滯血瘀型心肌橋患者具有良好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月—2016年2月收治福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)確診為心肌橋并符合氣滯血瘀型癥候的患者作為研究對(duì)象。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)參照2012年世界臨床藥物發(fā)表的《冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷及治療》、1991年由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》及1995年發(fā)布的國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。上述符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者，共60例，按照隨機(jī)號(hào)碼表抽取樣本方法分為2組，每組30例：治療組：治療組平均年齡(58.67±9.15)，其中男性18例，女性12例；合并高血壓病15例，合并糖尿病4例，合并高脂血癥5例。對(duì)照組：對(duì)照組平均年齡(60.77±7.68)歲，其中男性20例，女性10例；合并高血壓病18例，合并糖尿病5例，合并高脂血癥5例。2組間年齡、性別構(gòu)成、病情(高血壓、糖尿病、高脂血癥病情程度)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對(duì)照組：美托洛爾緩釋片23.75～47.5 mg每日1次(有β-受體阻滯劑禁忌癥者改為鈣離子拮抗劑維拉帕米緩釋片0.24 g，每日1次)，心率控制在55～65次/min。治療組：予中藥柴胡疏肝散加減(組成：柴胡12 g，丹參15 g，川芎9 g，香附9 g，枳殼9 g，白芍9 g，紅花6 g，檀香6 g，炙甘草6 g)，以上中草藥均來(lái)自福建省第二人民醫(yī)院中藥房，均為顆粒劑，每日1劑(2袋)，分2次服用(每次1袋)，早晚飯后30 min沖服，療程為6周。

1.3 觀察指標(biāo)1)每周對(duì)每例患者隨訪，并將患者的臨床癥狀及體征詳細(xì)記錄，計(jì)算中醫(yī)證候積分。2)治療前每例患者均檢查常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖1次，并在隨訪過(guò)程中每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)常規(guī)心電圖1次，療程結(jié)束后再?gòu)?fù)查動(dòng)態(tài)心電圖1次。3)研究前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及生化全套，此后每3周復(fù)查一次，記錄檢查結(jié)果。4)有異常情況及不良事件時(shí)隨時(shí)觀察記錄。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心絞痛的判定標(biāo)準(zhǔn)判定。具體如下：1)心絞痛癥狀療效評(píng)定：顯效：癥狀未再發(fā)作或基本消失；有效：癥狀減輕或次數(shù)減少或發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短；無(wú)效：癥狀基本同前；加重：癥狀加重，次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。2)心電圖療效評(píng)價(jià)：顯效：治療前的心電圖恢復(fù)到正常心電圖(包括大致正常心電圖)；有效：對(duì)比治療前，心電圖ST段、T波改善；無(wú)效：對(duì)比治療前心電圖無(wú)明顯變化；加重：對(duì)比治療前，心電圖ST段、T波等惡化。3)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)證候療效積分減少大于70%；有效：中醫(yī)證候療效積分減少30%～70%；無(wú)效：中醫(yī)證候療效積分減少小于30%；加重：中醫(yī)證候療效積分未減小甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組治療方案療效對(duì)照組美托洛爾緩釋片用量23.75 mg治療例數(shù)15例，美托洛爾緩釋片用量47.5 mg治療例數(shù)15例，平均美托洛爾緩釋片用量34.04 mg。維拉帕米緩釋片治療例數(shù)0例。組間等級(jí)資料比較美托洛爾緩釋片23.75 mg和美托洛爾緩釋片47.5 mg分布無(wú)顯著意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組治療方案療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分療效2組分布差異有顯著性意義(Z=-3.70,P<0.05)，對(duì)比治療組減少中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分療效比較 (例，%)

注：2組療效比較，P<0.05

2.3 心絞痛療效2組分布差異有顯著性意義(Z=-4.11,P<0.05)，對(duì)比治療組心絞痛療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3

表3 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

注:2組療效比較，P<0.05

2.4 心電圖變化2組分布差異有顯著性意義(Z=-2.24,P<0.05)，對(duì)比治療組心電圖改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組患者心電圖療效比較 (例，%)

注：2組療效比較，P<0.05

2.5 不良反應(yīng)本研究6周內(nèi)2組均未發(fā)生異常情況和不良事件。

3 討論

心肌橋是由于冠狀動(dòng)脈或其分支某一段先天發(fā)育異常行走于心肌內(nèi)，收縮期血管受壓而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲和壓力導(dǎo)絲測(cè)定聯(lián)合運(yùn)用發(fā)現(xiàn)，不僅收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄，而且舒張期血管仍持續(xù)性縮小35%，血液流速和逆流增加，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降。除了心肌橋的機(jī)械壓迫使血管狹窄，還有心肌橋節(jié)段重塑、心肌橋近端節(jié)段易形成動(dòng)脈粥樣硬化等多因素均可導(dǎo)致心肌缺血加重[2]。治療方面一般西藥治療、介入治療、手術(shù)治療等，然而心肌松解術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)可能引起冠脈間血流競(jìng)爭(zhēng)、室壁瘤甚至室間隔穿孔等不良事件，介入治療遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成、支架斷裂等風(fēng)險(xiǎn)較高[3]，雖然西藥治療具有簡(jiǎn)便有效等優(yōu)勢(shì)，但西藥使用存在明顯禁忌癥或局限性。

心肌橋患者可由勞累，劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)、緊張，焦慮等產(chǎn)生胸悶痛、心悸、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇。《靈樞·經(jīng)別》云:“足少陽(yáng)之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心。”闡述了足少陽(yáng)膽經(jīng)循行與肝匯合，起分支散行于肝，并向上貫心，證明了心肝兩經(jīng)在經(jīng)脈循行上貫通的關(guān)系。且胸痹心痛之病所及部位皆為肝膽經(jīng)循行之處，正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿。脅下痛，膺、背、肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，則說(shuō)明了肝與心相生的生理關(guān)系。《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，說(shuō)明了肝與心病理上的密切聯(lián)系。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，心肝七情相系，心藏神而肝主疏泄，調(diào)暢情志。肝疏泄有序，氣機(jī)通暢，則肝氣條達(dá)，心神自安。若情志不遂，氣機(jī)失常，氣滯血瘀，心脈失養(yǎng)，以發(fā)胸痹。臨床上常見(jiàn)心肌橋多伴有性情憂慮多愁等焦慮抑郁狀態(tài)[4]。沈金鰲認(rèn)為: “胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛。 ”清朝陳士鐸《石室秘錄》有言:“譬如人病心痛，不治心而偏治肝 ……肝屬木，包絡(luò)屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心之余，必能來(lái)生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)，而必先救肝。肝木得寒，則澀而不舒，散肝中之邪，即所以散包絡(luò)之邪也。”《薛氏醫(yī)案》亦有：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”之說(shuō)。因而從肝論治具有長(zhǎng)遠(yuǎn)且全面的系統(tǒng)理論支持。

柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，是長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證有效的疏肝活血、理氣止痛的中醫(yī)名方。陳鏡合教授[5]在臨床實(shí)踐中對(duì)因氣郁致病，采用柴胡疏肝散加減，心肝同治，療效顯著。潘東[6]總結(jié)陳寶元教授用柴胡疏肝散辨證加減醫(yī)治以氣血失常為主的病癥，均能得到較好的療效。本研究根據(jù)前人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用柴胡疏肝散加減從肝論治氣滯血瘀型心肌橋，疏肝理氣，活血化瘀，從患者中醫(yī)證候積分、心電圖、心絞痛癥狀緩解等獲得數(shù)據(jù)分析，柴胡疏肝散具有切確的療效，且安全性可靠。

本研究采用柴胡疏肝散加減即在原方中去陳皮，加丹參、紅花、檀香，方中柴胡苦辛微溫，歸肝膽經(jīng)，擅條達(dá)肝氣而舒肝解郁，丹參入心肝血分，性善于通行，能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，柴胡得丹參而暢達(dá)之力愈強(qiáng)，丹參得柴胡則通行之性倍增，故兩藥同用共為君藥。醋香附有行氣疏肝，解郁止痛之效，川芎能行氣開(kāi)郁，活血止痛，兩者為臣，助柴胡、丹參活血行氣止痛。枳殼、檀香能行氣，白芍可柔肝養(yǎng)血，紅花善于治血瘀諸癥，四藥為佐。炙甘草調(diào)和諸藥，又作使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀止痛之功。

本方結(jié)合現(xiàn)代藥理分析，方中柴胡、丹參、川芎、枳殼、紅花、檀香、炙甘草等均能夠調(diào)脂，改善血流，增加冠脈灌注，改善心肌缺血癥狀。加之柴胡、香附、白芍等能夠緩解抑郁等焦慮狀態(tài)。單味藥物分析柴胡能降低膽固醇,抗抑郁[7]。丹參有降低心肌耗氧量，抗心肌缺血，抗血小板聚集及抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[8]。川芎可以舒張平滑肌，擴(kuò)張血管，又可以抑制血小板聚集，降低血脂，預(yù)防血栓形成[9]。香附能改善血流變，鎮(zhèn)痛，抗抑郁[10]。枳殼中有效成分有降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防血栓形成等作用[11]。白芍有改善血流變，還有鎮(zhèn)痛、緩解緊張、抗焦慮抑郁等諸多藥理作用[12]。紅花能夠抗凝、穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善冠脈血流灌注[13]。檀香有抗氧化、抗心肌缺血、增加冠脈血流等作用[14]。炙甘草有抗心律失常，改善心肌缺血等作用[15]。

本研究用柴胡疏肝散加減從肝論治氣滯血瘀型心肌橋，患者中醫(yī)證候積分、心電圖和心絞痛改善明顯，優(yōu)于西藥，且無(wú)西藥應(yīng)用的不良反應(yīng)，驗(yàn)證了柴胡疏肝散的安全性，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療心肌橋的優(yōu)勢(shì)。但本研究由于樣本量小，觀察時(shí)間短等不足，因此有待大樣本、長(zhǎng)期療效觀察及多中心隨機(jī)進(jìn)一步證實(shí)。