不同治療方案對小兒急性免疫性血小板減少性紫癜的療效分析

李海燕

【摘要】 目的：分析不同治療方案對小兒急性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的療效，尋求急性ITP安全有效的治療方法。方法：選取2010年2月-2015年10月就診于本院的小兒急性ITP患者98例，依據治療方式的不同將研究對象分為A組（n=31）、B組（n=33）、C組（n=34）。A組在壓迫止血等治療的基礎上聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，B、C組在A組基礎上分別經靜脈滴注1、2 g/kg人免疫球蛋白，均連續治療7 d，比較三組治療前后的血小板計數及臨床療效。結果：治療第4天、治療后，三組血小板計數均高于治療前，B、C組均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），但B、C組血小板計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且治療后三組血小板計數均高于治療第4天（P<0.05）;治療第4天、治療后，B、C組總有效率均高于A組（P<0.05），但B、C組總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;患者治療期間肝腎功能正常，均未見有嚴重并發癥發生。結論：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合人免疫球蛋白是小兒急性ITP安全有效的治療方式，可考慮推廣運用。

【關鍵詞】 免疫性血小板減少性紫癜; 治療方案; 療效; 血小板計數

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of different therapeutic schemes on acute immune thrombocytopenic purpura（ITP）in children，and to find a safe and effective method for the treatment of acute ITP.Method：A total of 98 children with acute ITP treated in our hospital from February 2010 to October 2015 were selected.According to the different treatment methods，they were divided into A group（n=31），B group（n=33）and C group（n=34）.A group was treated with Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection on the basis of oppressive hemostasis，on the basis of A group，B group and C group received intravenous drip of Human Immunoglobulin 1 g/kg and 2 g/kg respectively，they were treated continuously for 7 days.The platelet count and clinical efficacy of three groups before and after treatment were compared.Result：On the 4th day and after treatment，the platelet counts in three groups were higher than those of before treatment，and those in B and C groups were higher than those of A group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the platelet counts in B and C groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），and the platelet count in three groups after treatment were higher than those of the 4th day of treatment（P<0.05）.On the 4th day and after treatment，the total effective rate of B and C groups were higher than those of A group（P<0.05），but the total effective rate of B and C groups was compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.During the treatment，the liver and kidney functions were normal，and no serious complications occurred.Conclusion：Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection combined with Human Immunoglobulin is a safe and effective treatment for acute ITP in children，which can be considered to be popularized.

【Key words】 Immune thrombocytopenic purpura; Therapeutic schemes; Therapeutic effect; Platelet count

First-authors address：The Peoples Hospital of Macheng，Macheng 438300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.008

急性免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）屬小兒（≤14歲）較為常見的出血性疾病，其引發的顱內出血有顯著的致死特性，已引起小兒領域同仁的廣泛關注[1-3]。目前，大劑量人免疫球蛋白和糖皮質激素沖擊療法仍是急性ITP治療的一線選擇[4-5]。本研究分析不同治療方案對小兒ITP的療效，尋求急性ITP安全有效經濟的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2015年10月就診于本院的小兒急性ITP患者98例，其中男44例，女54例;年齡10個月～11歲，平均（5.34±2.18）歲。（1）診斷標準參照張之南等[6]制定的標準，滿足①②③④項及⑤中任何一項即可確診：①2次及以上的血小板計數<100×109/L;②脾臟無腫大;③有皮膚、黏膜出血癥狀;④骨髓檢查有巨核細胞成熟障礙，產板型巨核細胞比例降低;⑤a脾切除治療有效，b糖皮質激素治療有效，c血小板壽命減短，d特異性血小板抗體陽性或PAC3、PAIg等血小板相關抗體陽性。（2）納入標準：①滿足以上診斷標準且病史不足3個月;②血小板計數≤20×109/L且年齡不超過12歲。（3）排除標準：①合并肝、腎、心、腦等器官的嚴重基礎病或重度感染性疾病[7];②合并病毒性肝炎、巨幼紅細胞貧血、潰瘍病、腫瘤、病理性骨折、結核病、結締組織病、先天畸形、ITP以外其他免疫性疾病及內分泌系統異常[8];③近3個月內服用抗凝藥、免疫抑制劑、化療藥等可能影響本研究效應指標者[9];④糖皮質激素、人免疫球蛋白等過敏者[10]。依據治療方式的不同將研究對象分為A組（n=31）、B組（n=33）、C組（n=34）?；純罕O護人均知情同意并簽署知情同意書，并經本院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 A組在絕對臥床休息、壓迫止血等治療的基礎上聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準文號：進口藥品注冊證號H20130301）30 mg/（kg·d）+5%葡萄糖溶液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51020636）250 mL靜脈滴注，時間需超過30 min，最大劑量不超過500 mg/d;B、C組在A組基礎分別經靜脈滴注1、2 g/kg的靜注人免疫球蛋白（pH4）（生產廠家：武漢中原瑞德生物制品有限責任公司，批準文號：國藥準字S20013003;規格：2.5 g，50 mL/瓶），開始滴注速度為1.0 mL/min（約20滴/min），持續15 min后若無不良反應，可逐漸加快速度，最快滴注速度不得超過3.0 mL/min（約60滴/min）。三組均連續治療7 d。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）所有患者于治療前、治療第4天、治療后取空腹8 h以上靜脈血，經血液細胞分析儀（品牌：邁瑞;型號：BC-2800;廠家：四川尼奧醫療器械有限公司）和全自動生化分析儀（型號：AU5800;廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司）行血常規、肝腎功能檢查，通過Excel表格記錄血小板計數及不良反應發生情況。（2）治療第4天、治療后的療效，評定參照《國際ITP共識與指南》中的標準[11]，其中，出血完全停止，血小板計數超過100×109/L者為顯效;出血停止或基本中止，血小板計數較治療前增加30×109/L或波動于（50～100）×109/L者為有效;出血無顯著改善，血小板計數有所增加且低于50×109/L者為好轉;出血癥狀及血小板計數無改善甚至有所惡化者為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間及組內比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 三組患者年齡、性別、病程、血小板計數、伴隨出血灶、發病前感染史比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組治療前后血小板計數比較 治療前，三組血小板計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療第4天、治療后，三組血小板計數均高于治療前，B、C組均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），但B、C組血小板計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，三組血小板計數均高于治療第4天（P<0.05）。見表2。

3 討論

ITP是一種與免疫、感染等有關的以血小板質和量異常、內臟及皮膚黏膜出血、骨髓巨核細胞分化障礙等為特征的血液病，在小兒出血性疾病中的比重超過20%，有明顯的出血傾向，致死率在1%左右[12]。急性期ITP治療以激素沖擊療法為主，但療效欠理想[13]，故尋求急性ITP安全有效的治療方案無疑有重要臨床意義。

ITP的病因及發病機制至今尚不是十分明了，但Fcγ受體介導的血小板膜糖蛋白特異性自身抗體與血小板Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受體形成復合物的破壞增多、血小板血清補體水平的降低、骨髓產板型骨髓巨核細胞比重的下降等是ITP發病的重要病理環節。糖皮質激素治療ITP的機制：通過調節血小板內cAMP路徑的化學反應來促進血小板形態和功能的恢復;糖皮質激素抗炎及對毛細血管通透性的調節作用可改善ITP引發的出血;通過抑制血小板抗體的產生及相關免疫反應，從而減少血小板的破壞。本研究中，A組治療第4天、治療后總有效率為61.29%、74.19%，血小板計數有所提高且未見有不良反應，這與楊愛云[14]研究一致，而何維華等[15]研究中，部分激素組患者治療2周時血小板仍未恢復正常;李敏洪等[16]、湯琳[17]研究中出現了高血壓、消化性潰瘍、高血糖、激素依賴等不良現象，與本研究的差異考慮是糖皮質激素的用法、患者體質及病情等不同所致。

人免疫球蛋白是用人體血漿經低pH孵放、除病毒等步驟而制得，主要成分為IgG、IgA、IgM，其治療ITP的機制：（1）人免疫球蛋白可延長致敏細胞的半衰期，從而增強與血小板對吞噬細胞上Fcγ受體的競爭性結合能力，最終減少血小板破壞;（2）IgG的抗原結合區含有的特異結構能中和血小板膜糖蛋白特異性自身抗體，從而抑制與血小板膜Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受體間的免疫反應;（3）人免疫球蛋白可于血小板表面形成保護膜，通過隱藏反應或結合位點從而減少被巨噬細胞的識別及免疫損傷;（4）IgG具有抗菌、抗病毒、免疫調節、免疫替代等作用。本研究中，B、C組治療第4天、治療后總有效率、血小板計數均高于A組（P<0.05），這與艾一玖等[18]結論吻 合，體現了人免疫球蛋白聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療小兒急性ITP的有效性。文獻[19-20]中出現了嘔吐、一過性頭痛、心悸、發熱等現象，而本研究B、C組患者未見有不良反應發生，這可能與療程長短、滴注的速度、患者體質等有關。本研究中，B組和C組治療第4天、治療后總有效率、血小板計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示臨床可適當減少人免疫球蛋白的用量，這對減輕患者經濟負擔及社會醫保支出有重要意義。此外，龔娟[21]指出，甲潑尼龍聯合丙種球蛋白可通過升高IL-4、降低TNF-α，進而改善兒童急性ITP患者的免疫功能，這有待于進一步探討。

綜上所述，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合人免疫球蛋白是小兒ITP安全有效的治療方式，采用1 g/kg的丙球聯合甲強龍治療更經濟，可考慮推廣運用。

參考文獻

[1]張小華，朱小暉.重組人血小板生成素治療小兒特發性血小板減少性紫癜的研究[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（14）：2100-2102.

[2]盧瑜，林海清，孫雄飛.免疫球蛋白聯合糖皮質激素治療重癥免疫性血小板減少癥的臨床療效分析[J].中國醫學創新，2018，15（16）：105-107.

[3]李青芬，孫延慶，張啟科，等.地塞米松聯合小劑量利妥昔單抗治療復發難治性血小板減少性紫癜的療效[J].甘肅醫藥，2018，37（3）：261-262.

[4] Perricone C，Ceccarelli F，Nesher G，et al.Immune thrombocytopenic purpura（ITP）associated with vaccinations：a review of reported cases[J].Immunol Res，2014，60（2-3）：226-235.

[5]劉俊軍，杜悅欣，袁婧，等.免疫性血小板減少性紫癜的治療進展體會[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（78）：65-66.

[6]張之南.血液病診斷及療效標準[M].北京：科學出版社，2007.

[7]陸文鐘.孫軼秋治療小兒特發性血小板減少性紫癜的經驗[J].江蘇中醫藥，2017，49（1）：24-26.

[8]李小翠.人血免疫球蛋白沖擊治療難治性免疫性血小板減少性紫癜的臨床療效分析[J].中國療養醫學，2016，25（12）：1301-1303.

[9]蘇文芳，陳梅英，鄭振光.T淋巴細胞亞群、NK細胞及B細胞在急性原發免疫性血小板減少癥患兒外周血中的表達[J].海南醫學，2016，27（22）：3656-3658.

[10]劉曉娟.丙種球蛋白對特發性血小板減少性紫癜患者血轉化生長因子-β1、白介素-17及T細胞亞群的影響[J].中國臨床醫生雜志，2017，45（6）：77-79.

[11]盧新天.兒童ITP的診斷治療-國際ITP共識與指南解讀[C].//2011年全國小兒血液與腫瘤學術會議論文集，2011：52-54.

[12]劉子勤，王天有.兒童免疫性血小板減少性紫癜的診療進展[J].北京醫學，2014，36（4）：241-243.

[13]剛敏.靜脈注射丙種球蛋白治療急性特發性血小板減少性紫癜的療效觀察[J].中國醫藥指南，2014，12（3）：60-61.

[14]楊愛云.丙種球蛋白聯合地塞米松治療小兒急性特發性血小板減少性紫癜效果觀察[J].中國現代藥物應用，2014，8（15）：128-129.

[15]何維華.不同劑量丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療小兒特發性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].臨床醫藥實踐，2017，26（1）：20-23.

[16]李敏洪，鐘向明.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合地塞米松治療小兒急性ITP的療效觀察[J].現代診斷與治療，2014，25（4）：769.

[17]湯琳.小兒急性特發性血小板減少性紫癜應用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合丙種球蛋白治療的效果與護理影響[J].中國醫學工程，2016，24（3）：3-6.

[18]艾一玖，王偉，李玉琴，等.HP感染與ITP的相關性分析[J].中國地方病防治雜志，2018，33（5）：549-550.

[19]胡曉麗，郝東升，胡軍.亞標準劑量丙種球蛋白與地塞米松聯用治療兒童突發性血小板減少性紫癜的療效[J].北方藥學，2018，15（5）：55.

[20]李樹林.人血小板特異性抗原基因多態性與兒童慢性特發性血小板減少性紫癜的相關性[J].中國衛生工程學，2018，17（2）：267-269.

[21]龔娟.甲潑尼龍聯合丙種球蛋白治療兒童急性特發性血小板減少性紫癜的臨床療效觀察[J].中國社區醫師，2016，32（6）：106-107.

（收稿日期：2018-10-29） （本文編輯：董悅）