2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者肝臟硬度和脂肪變性程度研究

張 凡 葉春艷 何 軍 韓 艷 李文堅

近年來，隨著不良生活習慣的增加和飲食結構的改變，我國肥胖患者日益增多，且趨向低齡化。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發生率也逐年增加，并且多數存在代謝綜合征。目前NAFLD患者的肝臟發生脂肪變性及進一步纖維化和肝硬化的機制，并不完全清楚。肝臟活檢是評價肝纖維化的金標準，但肝活檢是有創的，且肝組織活檢標本受取樣誤差影響易導致肝纖維化準確性不足及肝硬化漏診，并不適于推廣為NAFLD患者常規檢查手段。瞬時彈性成像技術(transient elastography，TE)可通過測量肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)反映肝纖維化程度，通過受控衰減參數(controlled attenuation parameter，CAP)定量檢測肝脂肪變。由于其具有無創、簡便、快速、易于操作、可重復性、安全性和耐受性好的特點，目前已被多個國家用于NAFLD患者臨床評估的重要手段。本研究納入198例T2DM合并NAFLD患者，利用FibroScan瞬態彈性成像技術評估患者肝臟脂肪變性和纖維化程度。

資料與方法

1.研究對象：前瞻性納入2017年2月～2018年7月常州市第三人民醫院診斷為T2DM合并NAFLD的住院患者198例。T2DM 的診斷均符合1999年WHO及國際糖尿病聯盟(IDF)制定的診斷標準。NAFLD診斷符合2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標準，超聲診斷彌漫性脂肪肝至少符合以下判定標準中的兩項：①肝臟有彌漫性的回聲增強；②肝臟內管道結構不清；③肝區遠場超聲束回聲衰減。排除標準：①<18歲；②每周飲酒折合酒精量>140g(男性)或70g(女性)；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；④孕婦；⑤肝臟占位性病變；⑥置入有心臟起搏器；⑦拒絕行FibroScan檢查。所有受試者均簽署知情同意書并經常州市第三人民醫院倫理學委員會批準。

2.人口學特征及生化指標測定：常規測量患者身高、體重，計算體重指數(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)。參考國家衛生健康委員會(原衛生部)中國超重和肥胖癥預防控制指南定義，BMI<18.5 kg/m2為體重過低；18.5～23.9kg/m2為正常體重；24.0～27.9kg/m2為超重；≥28.0kg/m2為肥胖。測量患者血壓，收縮壓<140mmHg(1mmHg=0.133kPa)且舒張壓<90mmHg為正常血壓；收縮壓140～159mmHg和(或)舒張壓90～99mmHg為1級高血壓(輕度)；收縮壓160～179mmHg和(或)舒張壓100～109mmHg為2級高血壓(中度)；收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg為3級高血壓(重度)。全自動生物化學分析儀(7600S)檢測空腹血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、白蛋白(ALB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標。

3.LSM及CAP測定：使用FibroScan-502機型(法國Echosens公司)M型探頭同時完成LSM及CAP測定，分別用于無創定量評價肝纖維化及脂肪變程度。測量時患者仰臥，右手放在頭后，暴露肝右葉區的肋間隙。通常取劍突水平線、右腋中線及肋骨下緣所包圍的區域為檢測區域。探頭垂直緊貼于皮膚，于肋間隙選定測量位置, 檢查者按探頭按鈕開始采集圖像并獲得測量值。10次成功測定值的中位數即為最終測定值，對于有效TE檢測，要求操作成功率≥60%且四分位數間距(inter quartile range，IQR)/中位數(median)即IQR/M≤0.3。依LSM值將肝纖維化分為4個等級[1]：<7.0kPa為F0F1(無或輕微纖維化)；7.0～8.6kPa為F2(顯著纖維化)；8.7～10.2kPa為F3(進展期纖維化)；≥10.3kPa為F4(肝硬化)。依CAP值將肝脂肪變分為4個等級：<238dB/m為S0(無肝脂肪變)；238～258dB/m為S1(輕度肝脂肪變)；259～291dB/m為S2(中度肝脂肪變)；≥292dB/m為S3(重度肝脂肪變)。

結 果

1.一般情況：本次前瞻性納入診斷為T2DM合并NAFLD的住院患者共198例，其中21例LSM測定失敗，6例血清檢測不完整，共171例(86.4%)患者納入分析。患者一般情況、生化指標、纖維化及脂肪變情況見表1。

2.CAP值及LSM值分析：所有患者的CAP值為315.2±42.5dB/m，不同肝脂肪變等級的CAP值分別為：S0：187.8±22.1dB/m；S1：251.4±6.1dB/m；S2：277.4±9.1dB/m；S3：335.6±27.0dB/m。所有患者的LSM值為中位數為6.8kPa，IQR為5.1～9.0kPa，不同肝脂肪變等級的LSM值分別為：S0：中位數為3.6kPa，IQR為2.8～3.7kPa；S1：中位數為4.6kPa，IQR為4.2～5.6kPa； S2：中位數為5.3kPa，IQR為4.2～6.2kPa；S3：中位數為7.7kPa，IQR為6.0～10.1kPa。

表1 171例T2DM合并NAFLD患者的一般情況 [n(%)，M(IQR)]

171例患者中，有4.1%(7/171)患者有輕度脂肪變性，有21.6%(37/171)患者有中度脂肪變性，有71.3%(122/171)患者重度脂肪變性。有28.7%(49/171)患者存在顯著肝纖維化(F2～F3，7.0～10.2kPa)，有17.5%(30/171)患者LSM值提示肝硬化(F4，≥10.3kPa)。與沒有或輕中度脂肪變性(S0～S2)患者比較，重度脂肪變性(S4)患者中顯著肝纖維化(LSM：7.0～10.2kPa)比例及肝硬化(LSM≥10.3kPa)比例均更高，差異有統計學意義,詳見表2。

表2 不同肝脂肪變性程度患者肝纖維化程度比較 [n(%)]

3.肝纖維化危險因素單因素及多因素Logistic回歸分析：以LSM≥7kPa與患者年齡、性別、BMI、高血壓、ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c、CAP做單因素Logistic回歸分析，結果提示高BMI、高ALT、高AST及高CAP值可能是肝纖維化發生的獨立危險因素，而患者年齡、性別、血壓、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c跟肝纖維化沒有直接關聯。因AST與ALT存在較強的共線性，故只保留ALT，以LSM≥7kPa與年齡、性別、BMI、高血壓、ALT、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c、CAP做多因素Logistic回歸分析，結果提示高ALT和高CAP值可能是肝纖維化發生的獨立危險因素，詳見表3。

表3 肝纖維化危險因素單因素及多因素Logistic回歸分析

討 論

既往研究認為，肝臟脂肪變性是由于T2DM和肥胖患者存在胰島素抵抗造成的[2]。但一些研究表明，在很多病例里，脂肪變性先于血糖升高及代謝綜合征發生[3,4]。因此，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和T2DM之間可能存在一種雙向的因果關系[5,6]。NAFLD患者有較高比率會發展為非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，進一步發展為肝硬化。目前多數醫生和患者對于影響患者生命和生活質量的糖尿病的并發癥越來越重視，但是既往更多關注心血管等方面的問題，肝臟作為一個新的靶器官受到了越來越多的關注。隨著現代人的飲食習慣和生活方式的改變，肥胖的群體日益龐大，越來越多的糖尿病患者出現肝酶(ALT/AST)升高，而肝臟超聲檢查也會發現不同程度的脂肪變性。

隨著治療慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染和控制慢性乙型肝炎病毒(HBV)復制的有效藥物的不斷開發，由于肝炎病毒感染引起的肝硬化的比率正逐年降低。而T2DM的發生率呈逐年增加趨勢，全世界預計在2030年達到7.7%，在T2DM患者中NAFLD的發生率很高，達到近60%，脂肪變性引起的肝硬化比率將越來越高[7,8]。NASH患者患肝細胞癌的風險很高，估計達0.3%/年，所以早期診斷和分期篩選十分重要[9]。

在大多數病例里，脂肪變性是發展成為NASH的第一步。筆者利用FibroScan的CAP這一非侵入性的工具對患者肝臟脂肪變性分級評估。研究證實CAP在鑒別中重度肝脂肪變有較高的敏感度和特異性，在鑒別中度肝脂肪變時的準確性達到93%，而鑒別重度肝脂肪變的準確性為94%[10]。本研究中有97.1%的患者有脂肪變性，其中中度和重度的病例有93.0%。

T2DM合并NAFLD的患者，如果疑似為NASH，應建議行肝臟組織活檢。但由于糖尿病的發生率很高，常規開展肝活檢很難實現，TE被越來越多的作為肝活檢的替代方法應用于肝纖維化的評估。TE技術最早被用于評估丙肝患者的肝臟纖維化，后來逐步應用于慢性乙肝患者和NAFLD患者，作為評估肝臟纖維化，尤其是對中重度肝纖維化的鑒別的一個可靠性指標。非侵入性、快速簡便、可重復、價格便宜、可多中心檢測是TE技術的優點。該技術最大的缺點是測量的有效性問題，只使用M探針的情況下，只有85%的測量有效[11]。如果使用M和XL探針,可以有多達93%的患者有效測量[12]。本研究中有效測量為89.4%，測量失敗的患者多數為超重或肥胖患者。T2DM患者由于大多數要進行定期體檢，可以更容易進行肝臟疾病的篩查。本研究中，通過TE檢測LSM值，提示有28.7%患者存在顯著肝纖維化(7.0～10.2kPa)，有17.5%患者有肝硬化(≥10.3kPa)，一共有46.2%患者可能有較為嚴重的肝臟纖維化改變。

目前，肝纖維化分級的LSM界值尚無統一標準。評估顯著纖維化的界值，有7.0kPa、8.0kPa和7.6kPa等標準[13,14]。評估丙肝患者肝硬化的界值，有12.5kPa和14.0kPa, 評估乙肝患者肝硬化的界值，有12.5kPa和13.4kPa，對酒精性脂肪性肝炎(ASH)患者，建議的界值是22.4kPa[15～17]。有研究提出7.0kPa較低，建議用>8.0kPa作為判斷顯著肝纖維化的標準值，使用>8.0kPa預測糖尿病患者肝纖維化程度，發現有17.2%的患者存在顯著肝纖維化[1,13]。本研究中，如果使用8.0kPa作為界值，顯著肝纖維化患者的比例將變成34.5%(59/171)。不管采用哪個標準，可以明確的是，T2DM合并NAFLD的患者中顯著肝纖維化的比例均較高。肝功能檢測可以做為T2DM合并NAFLD的患者常規檢查項目，轉氨酶的升高常常預示著炎癥的存在，可能為NASH，需排除病毒感染因素。

使用FibroScan的TE技術完成LSM及CAP測定簡便而快速，重度肝臟脂肪變性提示肝臟顯著纖維化的可能性明顯增加[13]。本研究中，與沒有或輕中度脂肪變性(S0～S2)患者比較，重度脂肪變性(S4)患者中顯著肝纖維化(LSM：7.0～10.2kPa)比例及肝硬化(LSM≥10.3kPa)比例均更高，也證明了這一點。但是，在輕中度脂肪變性患者中也有顯著肝纖維化及肝硬化病例，因此，利用LSM評估糖尿病患者的肝纖維化程度應應用于全體人群，而不局限于重度脂肪變性患者。

本研究發現，高ALT和高CAP值可能是T2DM合并NAFLD的患者肝纖維化發生的獨立危險因素，通過檢測轉氨酶及CAP可以評估患者發生肝纖維化的風險。年齡、性別、血壓等因素未發現與肝纖維化的發生有直接關聯。本研究通過無創技術TE，測量LSM和CAP值，發現T2DM合并NAFLD的患者中，97.1%有不同程度的脂肪變性，46.2%有顯著的肝纖維化。因此，LSM檢測應該作為T2DM合并NAFLD的患者的常規檢查，尤其是對于有轉氨酶升高或者CAP值較高的患者，LSM應作為重要評估指標。肝纖維化分級的LSM界值尚待進一步研究確定，但>7.0kPa提示患者有較為明顯的肝臟損害，必要時可選擇行肝組織活檢明確診斷。本研究的不足之處是沒有用肝臟組織活檢等方法對肝纖維化進行評估，來確定肝纖維化的程度。另外，也不能完全排除排除有無其他可能引起肝臟損害的疾病存在。

總之，利用FibroScan的TE技術，通過CAP定量檢測肝脂肪變性程度，通過測量LSM反映肝纖維化程度，可以有效地對T2DM合并NAFLD的患者肝脂肪變、肝臟纖維化進行篩查和評估，具有較好的臨床應用價值。