高血壓患者的適宜隨訪時間和頻率

李志芳 段培芬 劉新太 姬忠保 馮向先 武陽豐

2017年《國家基層高血壓防治管理指南》中指出，高血壓的嚴重并發癥如腦卒中、冠心病、心力衰竭等致殘和致死率遠遠超過世界平均水平[1,2]。2009年我國將高血壓規范化管理納入國家基本公共衛生服務項目，截至 2016 年底，規范化管理人數達到 9023 萬人，這意味著高血壓規范化管理進入正軌。而評價高血壓規范化管理效果的研究顯示[3～5]：規范化管理成本高、效果均衡不一，尤其是農村地區效果并不理想。在高血壓規范化管理工作中，究竟需要多長時間隨訪患者一直缺乏有科學依據的說法。這個問題也直接影響了規范管理的成本和效果，有必要加以研究。

我松了一口氣。這是我第五次找林強信了，前四次都未獲準，我不得不一次次升級辭工的理由。我甚至準備好了第六次的辭工理由，也是頂峰造極的理由，我會說我爺爺奶奶外公外婆突然都死了，就那么巧，我是唯一的孫子外孫，我必須回家為四老送終。我看你批不批？

“中國農村健康行動”是由美國國立衛生研究所和美國慢性病預防健康促進中心聯合資助，在我國5省10縣120個村范圍內開展的一項心血管疾病規范化管理的整群隊列研究，評價由村醫提供的心血管病高危人群規范化管理是否能夠有效降低全村人群的血壓水平[6]。本文數據來源于山西省項目點，將接受規范化管理人群中的所有高血壓患者納入研究分析，探討高血壓規范化管理的隨訪時間及頻率，為制定農村地區高血壓最佳規范化管理模式提供依據。

資料與方法

1.研究對象:研究對象來源于“中國農村健康行動”山西項目點[6]。山西省高平市和晉城市陽城縣共12個村參加了該項目,研究期間有651例心血管病高危患者接受了村醫提供的規范化管理。本研究選擇其中基線收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者作為高血壓研究對象，最終納入研究且完成隨訪次數≥12次的高血壓患者463例，共完成7310人次隨訪。

2.規范化管理方法及內容：鄉村醫生規范化管理的內容主要包括4個方面：(1)按照如上標準檢出高危患者，并建立《心腦血管病高危人群病例管理記錄冊》。首診記錄包括一般信息、生活習慣、常見慢性病患病情況、診療及服藥情況等內容。(2)循證治療：包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療首先推薦利尿劑和小劑量阿司匹林，鼓勵使用其他有循證醫學證據的降壓藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和他汀類藥物。非藥物治療措施有勸導減鹽、戒煙、減重、增加體育鍛煉等。(3)定期隨訪(1次/月)：隨訪記錄包括新發疾病、血壓、體重、服藥及生活習慣改變等內容。(4)及時轉診：對出現急癥、次急癥或病情加重的患者及時轉診。具體規范化管理的細節參見前期發表的文章[9]。所有研究對象接受知情同意，并簽署知情同意書，方可納入研究。該研究方案通過北京大學生物醫學倫理學委員會倫理審查(倫理審查批號：IRB00001052-10045)。

3.相關指標定義及變量賦值：血壓控制率：血壓得到有效控制者(SBP<140mmHg和DBP<90mmHg)占高血壓患者的比例；血壓控制率：合格=1，不合格=0；性別：男性=1，女性=0；年齡：<65歲=1，≥65歲=2；基礎血壓：<160mmHg=1，≥160mmHg=2；隨訪次數：首診=0，第1～15個月隨訪分別賦值為1～15。

但是，一條精子所含的酶量是遠遠不夠的，只有在許多精子的共同努力下，才能殺出一條血路，讓幸運的那個英雄攻破卵細胞最后的壁壘。

血壓與心血管事件的關系決定有效控制血壓是心血管疾病發生的有效措施，也是心血管疾病規范化管理項目的重要考核指標[7～11]。我國醫療資源城鄉差距大，有研究結果顯示：我國低收入地區尤其是農村地區心血管發病風險得分低，患病率卻接近甚至超過城市[12～16]。因此，利用有限的衛生資源，尤其在農村地區尋找最佳的高血壓的規范化管理模式具有非常重要的意義。

結 果

3.不同隨訪時間血壓控制率變化趨勢的分析:血壓控制率隨著隨訪次數逐漸提高，上升趨勢有統計學意義(Waldχ2=319.80，P<0.05)；不同性別、年齡、基礎收縮壓分組間，血壓控制率變化趨勢保持一致(表3，圖4～圖6)。

4.質量控制：村醫接受來自北京心血管病專家和項目部人員的規范化培訓，經考核合格后方可實施干預管理；當地項目專員每2個月對參加村進行訪視，檢查村醫隨訪工作并形成評估報告；省級項目協調員每3個月對上報的信息進行電話抽查，每6個月入戶抽樣核查；村醫的醫療和隨訪行為評估指標達到規定的標準時，給予一定經濟激勵。血壓檢查所用血壓計是歐姆龍HEM-7301IT型號，體重計是歐姆龍HN-283型號，使用前經過廠家統一矯正。

表1 研究對象一般情況表

Δ1mmHg=0.133kPa

2.不同隨訪時間血壓變化趨勢的分析:平均收縮壓隨著隨訪次數增加呈下降趨勢(F收縮壓=26.13，P收縮壓<0.05)，前3個月隨訪平均收縮壓由166.5mmHg下降至139.5mmHg，第4～6個月隨訪由138.8mmHg下降135.4mmHg，第6個月之后維持134mmHg左右水平，且不同性別、年齡和基礎血壓分組間，平均收縮壓變化趨勢保持一致(表2，圖1～圖3)。

1.一般情況:選擇≥12次隨訪463例高血壓患者納入數據分析，隨訪7310人次，男女性別比例為0.95∶1，年齡中位數為65歲(表1)。

根據電氣試驗要求對絕緣抱桿進行工頻耐壓試驗，如圖10所示。試驗電壓為45 kV，持續1 min[5-6]〗試驗過程中，絕緣抱桿無火花、飛弧或擊穿現象，裝置無明顯發熱。試驗表明，綜合絕緣抱桿絕緣性能滿足帶電作業要求。

討 論

5.統計學方法：所有數據由項目專員和項目協調員定期審核，保證信息完整真實。采用EpiData3.0建立數據庫，雙人進行錄入，經過一致性檢驗后形成最終數據庫。采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，統計方法有重復測量資料的方差分析、重復測量資料的廣義估計方程等方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

表2 不同分組間收縮壓變化趨勢表

圖1 不同性別間收縮壓變化趨勢圖

圖2 不同年齡組間收縮壓變化趨勢圖

圖3 不同基礎收縮壓分組間收縮壓變化趨勢圖

李園等[17]在我國8省(自治區)高血壓患者健康管理服務實施現狀的研究中報道規范管理(隨訪次數≥4次)滿1年高血壓患者血壓控制率為50.3%(城市為62.0%，農村為36.6%)；王增武等[18]報道社區規范化管理(高危患者：1次/月，中危患者：1次/2個月，低危患者：1次/3個月)滿1年的高血壓患者血壓控制率達74.7%，可見規范化管理的隨訪時間和頻率直接影響到研究效果。我國高血壓社區管理成本分析的研究顯示，按照高危患者1次/月、中危患者1次/2個月和低危患者1次/3個月隨訪模式，高血壓患者收縮壓水平每降低1mmHg，需要年人均管理成本為3.6元[3]。我國約有2.7億高血壓患者，每患者收縮壓僅降低1mmHg，每年就約需要10億元人民幣的管理成本。因此，合理安排隨訪時間和周期是保證管理效果和節約成本的前提。而以往對高血壓規范化管理效果的評價研究多數集中在評價其1年或更長隨訪時間的干預效果，對于新納入高血壓患者最少需要規范化管理多長時間，血壓達標后，再次隨訪的時間間隔和頻率并沒有相關數據支撐[18～20]。

本研究采取1次/月的隨訪頻率，1～3個月隨訪平均收縮壓快速下降， 4～6個月下降緩慢，第6個月隨訪后平均收縮壓維持穩定水平,血壓控制率前6個月上升明顯，且在不同性別、年齡、基礎血壓分組間,平均收縮壓和血壓控制率變化趨勢均保持一致，而不同基礎收縮壓組間心血管事件累積發生率有明顯差異。這提示對新納入管理的高血壓患者前3～6個月最好每個月隨訪1次，血壓達標穩定后可以1次/3個月頻率再隨訪。我國2017版的《國家基層高血壓防治管理指南》(以下簡稱《指南》)提出對年齡≥18歲的成年高血壓患者[SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg]實施藥物治療和生活方式干預結合的管理模式，規定對高血壓患者進行1次/2～4周隨訪調藥，血壓達標后以1次/3個月周期隨訪[21]。本研究結果與《指南》提出的高血壓患者規范化管理建議基本保持一致，但為保證人群的血壓控制率，更進一步提出新納入高血壓患者前3～6個月最好1次/月的隨訪建議。同時，對基礎收縮壓較高的高血壓患者應結合實際情況進行恰當的隨訪頻率調整。

農田水利現代化是水利現代化的重要內容，是農業現代化的重要組成部分，也是實現國家現代化的基礎支撐和保障。加快農田水利現代化建設步伐，對于改造傳統農業、增強農業抗御自然災害能力、提高農田水利綜合效益、實現水資源可持續利用和農業可持續發展、保障國家糧食安全意義重大。

表3 不同分組間血壓控制率變化趨勢表

圖4 不同性別間血壓控制率變化趨勢圖

圖5 不同年齡組間血壓控制率變化趨勢圖

圖6 不同基礎收縮壓分組間血壓控制率變化趨勢圖

圖7 不同性別間累積發生率變化趨勢圖

圖8 不同年齡組間累積發生率變化趨勢圖

圖9 不同基礎收縮壓分組間累積發生率變化趨勢圖

綜上所述，建議新納入規范化管理的高血壓患者最好前3～6個月每個月隨訪1次，血壓達標后以1次/3個月頻率保持周期性隨訪。但是由于本項目隨訪時間短，樣本量小，研究人群為心腦血管疾病高危人群，故本研究結論僅是建議，更加可靠的結果，需要今后深入研究探討。