新活素對急性心肌梗死后心力衰竭的療效及安全性分析

張鳳云 徐 晤 王向東 葛力萁 段 洋 王志榮

急性心力衰竭是急性心肌梗死后嚴重并發癥，它的發生增加了急性心肌梗死治療難度，惡化了急性心肌梗死預后，加重了家庭和社會經濟負擔，是全球范圍內主要的公共衛生問題，其臨床地位逐漸受到大家重視[1,2]。盡管目前臨床對于心力衰竭有很多種治療方案，包括藥物治療、器械輔助支持(包括呼吸機、IABP等)、干細胞為基礎的細胞療法等，但是藥物治療仍是心肌梗死后心力衰竭治療的基石，具有不可撼動的地位[3]。

重組人腦利鈉肽，在2001年通過國家食品藥品管理局批準上市的新藥，目前已逐步應用于臨床心力衰竭患者中[4]。研究顯示，無論是心肌梗死后心力衰竭還是非心肌梗死后心力衰竭，新活素對心力衰竭治療都是有效的[5～7]。但是關于重組人腦利鈉肽對于腎臟功能影響的研究結果卻是矛盾的，系統性回顧分析研究表明重組人腦利鈉肽可能對腎臟有損害作用[8,9]。近期我國多中心前瞻研究表明新活素在改善心力衰竭患者臨床癥狀時，對腎功能有一定保護作用，可改善預后，安全性良好，但該研究主要集中于非急性心肌梗死后心力衰竭患者[10]。此外，也有研究表明其應用對腎功能沒有影響，但是該實驗也排除了心肌梗死后心力衰竭患者[11]。那么重組人腦利鈉肽對心肌梗死后心力衰竭的療效如何，且其對這部分患者腎功能存在何種影響？這關系到臨床醫生面臨急性心肌梗死后心力衰竭患者時的用藥選擇，是迫切需要探究的。本研究主要集中在重組人腦利鈉肽應用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的有效性和安全性的觀察。

對象與方法

1.一般資料:選取2017年7月～2018年8月筆者醫院收治的急性心肌梗死后心力衰竭患者70例，隨機分為兩組，其中硝酸甘油組34例，新活素組36例。(1)入選標準：①首次發生的急性心肌梗死患者；②Killip 分級為Ⅱ～Ⅲ級患者，臨床或者實驗室診斷為心力衰竭；③需要擴血管藥物應用；④未行包括溶栓/支架置入等血管重建治療。其中急性心肌梗死診斷主要包括心電圖/心肌酶學等變化。(2)排除標準：①心源性休克患者；②瓣膜性心臟病患者；③6個月內行CABG術治療患者；④嚴重肝臟、腎臟功能不全(肌酐>221μmol/L)；⑤嚴重感染/出血傾向等；⑥拒絕參加本實驗患者。

2.方法：(1)硝酸甘油組：應用硝酸甘油治療,具體方法：10～100μg/(kg·min)，根據患者體重調整用量后，持續72h。(2)新活素組：應用新活素治療，具體方法：0.15μg/kg負荷量，根據患者體重調整用量后，給予患者靜脈注射，10min內完成；之后照0.0075～0.0200μg/(kg·min)給予患者進行靜脈滴注，持續72h。患者用藥治療期間密切關注患者各項生命指征，若因用藥出現較為嚴重不良反應，如嚴重低血壓以及其他不可耐受的情況等，立即停止藥物治療。

3.觀察指標:(1)臨床信息收集:詳細詢問患者既往病史，根據心電血壓脈氧監護記錄患者基本生命體征，記錄患者入院期間用藥，包括雙抗、他汀、AECI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療。(2)臨床療效及心功能恢復觀察:心電監護提供患者心率、血壓、血氧飽和度等基本生命體征變化。記錄用藥前后患者心率及NT-proBNP水平，觀察對比兩組急性心力衰竭患者的臨床療效。①顯效：患者經治療后呼吸困難等臨床癥狀消失，心功能等級提高超過1級；②有效：患者經治療后呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，心功能等級提高1級；③無效：患者經治療后呼吸困難等臨床癥狀未得到緩解，甚至出現惡化現象，心功能等級無變化。(3)腎功能及血壓水平實驗室檢查指標:采用實驗室常規方法連續監測用藥后3天內(24、48、72h)的腎功能(包括Scr、Urea、Cyc)及血壓水平變化等指標。

結 果

1.基線資料:總共70例患者入選本組實驗，其中新活素組36例，硝酸甘油組34例。基線資料如表1所示，在平均年齡、性別、相關危險因素(高血壓、糖尿病等)等方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的基礎實驗室檢查、基礎用藥等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 新活素組和硝酸甘油組基線資料

2.新活素組臨床療效及心功能指標優于硝酸甘油組:硝酸甘油組和新活素組患者治療后NT-proBNP與治療前基線水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。新活素組心率與基線水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。新活素急性心力衰竭患者的臨床療效顯著優于硝酸甘油組急性心力衰竭患者(P<0.05)，詳見表2。

表2 新活素與硝酸甘油應用后心功能指標與臨床療效對比分析

與同組治療前比較，*P<0.05

3.用藥療程結束后，新活素組腎功能無明顯惡化:用藥早期(24h)，新活素組肌酐水平較硝酸甘油組和新活素組基線水平升高(P<0.05)。同時，用藥早期，新活素組血壓水平較硝酸甘油組和新活素組基線水平下降(P<0.05)。而在用藥48h和72h后，腎功能(包括肌酐、尿素、胱抑素C)與血壓水平在新活素組與硝酸甘油組以及新活素基線水平比較，差異無統計學意義。詳見表3。

表3 新活素與硝酸甘油安全性對比分析

與硝酸甘油組比較，*P<0.05；與基礎值比較，#P<0.05

討 論

急性心肌梗死是冠心病中最為嚴重的一種，是全球范圍內致死率最高的疾病之一，心肌梗死后心力衰竭的發生加重了家庭和和社會的經濟負擔[12]。盡管臨床治療手段不斷豐富，藥物治療仍是心肌梗死后心力衰竭治療的基石。但臨床藥物僅僅能延緩心力衰竭的進展，很難從根本上逆轉心力衰竭的發生，而藥物的不良反應往往令臨床醫師望而卻步[13]。

新活素是目前使用較為廣泛的一種重組人腦鈉肽物質，于2001年正式通過美國食品藥品監督局管理局的新藥，是一種小分子物質，32個氨基酸，相對分子質量僅3464Da，半衰期僅30min，與內源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性，因此具有相同的作用機制，主要表現為有內在抗交感神經興奮作用、利尿作用等，目前已經廣泛應用于急性心力衰竭的治療中[7]。有研究顯示，新活素能顯著加強患者的心臟收縮功能且不會影響心臟舒張功能；能顯著的改善患者的肺循環、血流循環狀態[14]。本項研究結果提示，新活素組急性心力衰竭患者的臨床療效顯著優于硝酸甘油組急性心力衰竭患者(P<0.05)。

新活素治療急性心力衰竭的效果是值得肯定的，但對于不良反應，尤其是對腎臟功能損傷這方面的研究結果是存在分歧的，而腎功能的惡化往往加大了急性心力衰竭的治療難度[15]。即使是基礎腎功能正常患者，在發生急性心肌梗死后也常常會發生腎功能不全[16]。其中多種機制參與心肌梗死后腎功能不全的發生，如急性心肌梗死低灌注狀態導致腎臟血管灌注不全，血管收縮因子對腎臟髓質細胞的刺激，以及造影術中造影劑的使用[8]。既往有實驗研究表明新活素使用后惡化腎臟功能，可能與使用新活素后血壓下降有關[8]。也有研究表明新活素對腎臟功能無明顯影響，但是在實驗中排除了急性心肌梗死后心力衰竭的這部分患者[11]。為了彌補既往實驗存在的空白之處，以更好地指導臨床用藥，在本實驗中選取的患者為急性心肌梗死后的心力衰竭患者，本實驗研究表明，相比硝酸甘油組而言，臨床中對急性心力衰竭患者進行治療的過程中使用新活素早期(24h內)可見肌酐水平升高(P<0.05)以及血壓水平的下降(P<0.05)，但在用藥療程結束后再次檢測腎功能及血壓水平，并未發現新活素對腎臟功能及血壓水平有明顯損害，這提示臨床新活素對于急性心肌梗死后心力衰竭的治療有效，且應用相對安全。本研究與既往研究結果略有差異，不能排除可能與本研究涉及的患者數量較少，存在實驗誤差有關，更大規模的實驗、多中心的研究有待于進一步開展。

綜上所述，本研究結果表明相對于硝酸甘油而言，新活素的臨床療效更為理想，能有效地緩解急性心力衰竭患者的臨床癥狀及改善患者的各項心功能指標，且更加安全，值得在急性心肌梗死后心力衰竭患者中應用及推廣。