ERAS在頭盆環牽引+截骨矯形治療重度脊柱彎畸形圍術期的護理新進展

董念念 付麗

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）15--01

重度脊柱側彎主要采取外科手術治療，而手術方式很多，目前沒有一種手術方式是一勞永逸的，手術方式的具體選擇應根據患者年齡、畸形類型及合并的其他器官系統異常及外科醫生的經驗綜合判斷[1]。頭盆環牽引后再行截骨矯形治療重度脊柱側后凸畸形是近年來開展的新技術，此項治療方法既較好地矯正了脊柱畸形，又能有效地避免了由于大角度的矯形而導致的脊髓過度牽拉，缺血缺氧功能受損[2]，而ERAS圍手術期護理確保了患者手術療效和早期的康復，現綜述如下：

1 頭盆環牽引[2 ]

1.1 方法

頭盆環牽引治療是用特制的牽弓滯和裝置，對人體脊柱進行牽拉練習，持續穩定的牽引力直接作用于脊柱，漸進的牽引使矯形達到最大限度。

1.2 目的

松弛僵硬軟組織，改善心肺、消化功能，了解脊髓的耐受力，善代償彎，降低截骨等級，減少手術

1.3 適用對象

主要是針對發育期間的先天性或特發性脊柱彎曲畸形，年齡階段為3-18歲的者，年齡越小治療效果越好，但應除外同時合并脊髓縱裂或其他手術禁忌癥的患者。

1.4 裝置

包括頭支架、盆支架、連接在頭支架、盆支架間的支撐桿。頭支架包括環狀物、沿環狀物的環橫向設置的顱骨固定針、連接在環狀物兩端的連接件;盆支架包括圈狀物、固定在圈狀物上的兩盆骨穿針，兩盆骨穿針呈銳角設置，支撐桿有三根以上，并沿圈狀物的圈設置[3]。

2 方法

2.1 頭盆環牽引術前護理

2.1.1 心理護理

耐心和患者交流，向患者介紹醫護團隊，為建立良好的醫護患關系奠定良好的基礎。采用護理結局分類評價表恐懼水平/焦慮水平對患者進行恐懼/焦慮評估，根據患者的文化程度、接受能力及心理特點制定個性化的健康教育方案。向患者及其家屬介紹手術的方法、目的及注意事項，及時解答患者疑問，使患者能積極配合。向患者介紹成功病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。鼓勵患者積極表述自己的內心感受，強調家屬支持的重要性[4]。

2.1.2 肺功能訓練

向患者解釋術前進行肺功能訓練對預防術后肺部感染的重要性，使患者配合。術前1周，指導患者進行縮唇式呼吸及三球式肺功能訓練器練習，每次15-20min，每天3次，逐漸延長訓練時間。

2.1.3 體位訓練

向患者解釋術中手術的體位，使患者配合。患者俯臥，將軟枕墊于膝部、頭面部以及髂部，持續2～3h，每天2次，逐漸延長訓練時間。

2.1.4 脊柱柔韌適應性訓練

指導患者主動側屈過，伸過屈的脊柱活動訓練，3次/天每次30-40分鐘。

2.2 頭盆環牽引術后護理

2.2.1 疼痛

指導患者使用疼痛評分表（NRS），確定具體的疼痛評分。術后每兩小時或必要時評估患者疼痛，并記錄患者疼痛時間、部位、及持續時間，術后使用自控式靜脈止痛泵，預防性使用氟比洛芬酯，記錄使用藥物后的療效及持續時間，每兩小時及患者起床時觀察患者螺絲松動情況，及時擰緊松動的螺絲，制定特制床墊，便于患者臥床休息，協助患者取舒適臥位，減輕疼痛，給患者聽音樂，局部按摩，減輕疼痛。

2.2.2 軀體移動障礙

指導患者及家屬頭盆環外固定后起立的方法。頭盆環固定后，前期患者下床活動應由醫生或者護士在旁指導，兩名家屬將患者抬起坐立、下床，直至患者家屬能單獨將患者移動至下床活動。

2.2.3 螺絲撐開及管理

向患者講解螺絲撐開的方法。螺絲撐開應先快后慢，每天撐開2-5mm，2周后每天1-2mm，每天觀察螺絲松動情況，每次下床活動后擰緊螺絲，每天兩次針道滴酒精，預防針道感染。

2.3 截骨矯形前的護理

2.3.1 術前宣教

針對不同的病人，采用現場講解、317護等模式重點介紹麻醉、手術、手術后的處理等圍手術期的整個過程，緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒，讓患者知道在整個手術計劃中發揮的重要作用，讓患者及家屬充分參與到整個手術計劃里，以取得患者及家屬的理解及配合，包括術后早期進食、早期下床活動，以達到ERAS理念的目的。

2.3.2 喚醒實驗訓練[2]

向患者解釋喚醒實驗訓練對術中監測脊髓損傷的重要性，使患者配合。患者俯臥，閉目睡熟后，喚醒患者跟隨口令活動肢體，記錄患者喚醒后能按要求正確活動肢體的時間及正確率。

2.3.3 適應性訓練

指導患者進行肺功能訓練及有效咳嗽，預防術后墜積性肺炎的發生。向患者解釋床上大小便訓練的意義，鼓勵患者主練習，當患者不愿進行時，積極開導患者[4]。對患者進行軸線翻身方法目的的講解并進行演示，教會患者及家屬軸線翻身的方法[5]。

2.3.4 術前準備

術前1天，進行抗生素皮試，抽血做交叉配血試驗。 利用ERAS理念，告知患者術前6小時禁食之前可進食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類食物則需更長的禁食時間;2小時禁飲，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料等[4，6];不常規灌腸[4]。指導患者放松心情，避免影響睡眠。術日清晨，做好術區清潔備皮，不常規剔除毛發，常規術前留置導尿，避免術中膀胱括約肌麻痹引起尿儲留，導致膀胱損傷。

2.4 截骨矯形后的護理

2.4.1 管道護理

告知患者家屬保持管道護理的重要性，取得患者家屬配合。保持管道通暢，避免術區引流管、留置導尿管靜脈留置針（或中心靜脈置管）扭曲、打折、脫落，保持引流瓶及尿袋始終低于術區及膀胱，避免逆流引起感染。密切觀察患者術后出血情況，術后每小時出血量大于100ml、血液呈鮮紅色、溫度與體溫接近提示有活動性出血[7]，觀察患者術區敷料有無滲血，術區周圍皮膚有無腫脹，發現及時報告醫生，協助處理，導尿管一般在第二日清晨拔除[5，6，7]。

2.4.2 疼痛護理

指導患者使用疼痛評分表（NRS），確定具體的疼痛評分。術后每兩小時或必要時評估患者疼痛，并記錄患者疼痛時間、部位、及持續時間。術后利用超前鎮痛模式預防疼痛，使用自控式靜脈止痛泵，預防性使用氟比洛芬酯，記錄使用藥物后的療效及持續時間[6]。向患者及家屬講解床旁微型電視機的使用方法，指導患者觀看喜歡的節目，分散患者注意力，減輕患者疼痛。

2.4.3 體位管理

術后不必去枕平臥6小時，麻醉清醒后即可半臥位，但角度不超過30°。指導家屬發現患者嘔吐時，及時將患者頭偏向一側，避免誤吸;關閉止痛泵，及時通知醫生。術后4小時進行軸線翻身，翻身角度不大于45度，避免脊柱扭曲引起或加重脊髓損傷，以后每2小時軸線翻身一次[8]。

2.4.4 呼吸道的管理

保持呼吸道通暢，每次翻身時予扣背，促進痰液的松動并排出。痰液粘稠時，予霧化吸入，在霧化吸入過程中，及時排出稀釋的痰液，避免患者窒息[9]。

2.4.5 功能鍛煉

術后早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[5]。麻醉清醒后指導患者進行股四頭肌收縮，踝關節背伸、跖屈及膝關節屈伸活伸、跖屈及膝關節屈伸活動，每天3次，每次5-10組。術后第1天協助患者直腿抬高訓練，每天3次，每次10下，以后逐漸增加，次數及加大抬腿幅度，以防止術后神經根粘連。

2.4.6 出院指導

術后1-3個月，適當室內活動，散步為主，活動時必須佩戴支具。術后3-6個月可以增加室外活動，散步為主，室內不需要支具，可以彎腰，室外要佩戴支具。術后6-12個月，不需要支具，慢跑，游泳，跳繩，拎不超過10斤的重物都可以。術后一年后，除了舉重和劇烈的對抗活動（足球，籃球，摔跤等）之外，都可以進行。術后3、6、12、24個月到醫院復查

3 討論

先天性重度脊柱側彎，嚴重影響了患者的生長及生活質量。而單純的截骨矯形術在治療上面臨著巨大的挑戰，如復雜的解剖結構，伸進、血管損傷的并發癥，矯形技術與器械，矯形風險與受益，患者心理、經濟情況，心肺功能異常，矯形后軀干平衡等。因此綜合以上因素，我科開展了先頭盆環牽引治療，再截骨矯形，有效的規避了以上情況，在臨床得到了滿意的效果。

參考文獻

唐朝.兒童先天性脊柱側彎診療現狀的臨床研究[J].醫學信息，2018，31（1）：62-63，62

馬原，程俊杰，田慧中等.一期頭盆環牽引二期后路矯正重度脊柱側凸的臨床效果觀察[J].中國外科矯形雜志，2013，21（17）：1778-1780

黎介壽，等 中華消化外科雜志[M].2015，14（1）：22-24

文玉芳.心理護理干預在脊柱骨折合并截癱患者中應用效果[J].醫學臨床專集，2017：7-8

中華醫學外科學分會，中華外科學麻醉分會.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）[M].中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20

李玉梅，韓丹丹.快速康復外科在膝關節置換圍手術期護理體會[J].中國急救醫學，2016，36（12）：191-192