ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生因素分析及預防對策

劉海麗

【摘 要】ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率較高，且多發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)早期，其發(fā)生與多種因素有關(guān)。護理中需關(guān)注危險因素，有針對性地采取措施消除或減輕危險因素，做好腸內(nèi)營養(yǎng)護理。

【關(guān)鍵詞】腹瀉；腸道營養(yǎng)；重癥監(jiān)護病房

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）15--02

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是指通過口服或者管飼途徑，為胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，因其符合機體代謝的生理特性且安全性較高，在臨床得到廣泛應用。本文旨在探討ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生相關(guān)因素及預防措施，為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者護理提供依據(jù)。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉危險因素

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)因素。腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓因素，腸腔水分的吸收取決于腸腔與血管內(nèi)血漿滲透壓之間的增減率，腸腔內(nèi)滲透壓增高，腸道對水分的吸收減少，當營養(yǎng)液滲透壓過高時，導致非感染性腹瀉；同時刺激大量水分進入胃腸道，刺激腸蠕動加速而發(fā)生腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)溫度，當營養(yǎng)液溫度過低，進入胃腸道后損傷正常蠕動功能，可引起腹瀉。

1.2 患者因素

1.2.1 患者長期禁食。隨著 EN 在危重癥病人中的廣泛應用，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分病人在恢復 EN 初期會出現(xiàn)呼吸和心率增快、 伴有發(fā)熱、 WBC 和 CRP 升高等全身性炎癥反應綜合征（ SIRS） 表現(xiàn)，這種現(xiàn)象在腸道長期失用的危重癥病人尤為明顯，甚至可伴有肝酶譜升高、 膽汁淤積等嚴重并發(fā)癥。

1.2.2 低蛋白血癥。對于行EN的危重癥患者而言，合并低蛋白血癥可顯著增加腹瀉風險。血清白蛋白水平一直被認為是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標， 也與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有關(guān)。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 醫(yī)務(wù)人員操作。EN變質(zhì)或污染造成胃腸道感染 胃腸道感染的原因不是配方本身的問題（ 配方在出售時已經(jīng)消毒，不含已知的病原微生物），而是包裝打開后造成的病原體污染。病原體污染可發(fā)生于配置或稀釋的水、 轉(zhuǎn)送輸液袋、 配方保存在輸液袋中較長時間、 清洗不佳的喂飼袋或給藥裝置等。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度。鄧云霞等研究將60例病人入住 ICU 后隨機分為三組，每組均以 EN 泵勻速輸注 EN 液。A 組輸注 EN 液的速度為 20 ml/h，B 組為 30 ml/h，C 組為 50 ml/h。輸注速度與腹瀉三組病人輸注 EN 液后腹瀉情況表明輸注速度最快病人最先出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉發(fā)生率與最高。

2 應用腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的預防措施研究進展

2.1 輸液恒溫器應用。研究表明在 EN 輸注過程中使用輸液恒溫器加溫，可避免低溫營養(yǎng)液刺激胃腸道而引起惡心、嘔吐、 反流、 腹痛、 腹脹和腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率，而這一措施實施的有效與否取決于能否達到有效溫度，倪元紅 等的研究表明，當輸注速度為 25 ml /h、 恒溫器夾持在距輸注管末端 7 cm 時，方可達到 37℃ 左右；當輸注速度為 50 ml /h、 恒溫器夾持在距輸注管末端 10 cm 時；當速度為 75 ml /h，恒溫器夾持在距輸注管末端 5 cm 時，可達到 37℃ 左右；當輸注速度為 100 ml /h、 恒溫器夾持在輸注管末端時 （ 0 距離），可達到 37℃ 左右，這是因為速度較快的營養(yǎng)液停留受熱區(qū)的時間相對較短，所以營養(yǎng)液的溫度不會太高。

2.2 應用益生元。由于ICU病人長時間使用抗生素，易引發(fā)腸道菌群紊亂和腸黏膜屏障損傷。在病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，更易加重腹脹和腹瀉的發(fā)生。據(jù)報道，益生元可明顯改善腸屏障功能，平衡腸道菌群，改善病人免疫功能，調(diào)節(jié)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性[8]。益生元主要由谷氨酰胺（ Gln） 、 聚葡萄糖、 麥芽糊精、 低聚果糖等組成。當病人并發(fā)肺部感染時，通常會使用抗生素治療一段時間，而抗生素的使用會影響病人對 EN 的耐受性。有研究發(fā)現(xiàn)，益生元進入腸道后，外源或固有的各菌群通過益生元的促進作用在腸道內(nèi)生長定植，從而糾正抗生素引起的菌群失調(diào)，恢復正常的腸道微生態(tài)環(huán)境和機體免疫功能，避免抗生素造成的不良后果，起著預防和治療疾病的作用。在研究[9]中，試驗組病人除常規(guī)的 EN 外，還添加 Gln、 聚葡萄糖、 麥芽糊精、 低聚果糖等益生元成分，其中 Gln 能促進腸黏膜細胞的再生，有效地維持腸黏膜的通透性。有研究[10]表明，從腸道補充不同劑量的 Gln，無論劑量高低，都能有利于腸黏膜通透性的下降，同時在不同程度上提高血清 Gln 水平。其作用機制可能是含有 Gln 的 EN 液直接刺激腸道，促進腸黏膜血流改善，可改善腸黏膜細胞的能量代謝，恢復細胞活性，減輕應激反應，改善腸道局部血流灌注，從而減輕腸黏膜損傷，促進修復[11]。聚葡萄糖、 麥芽糊精和低聚果糖是有效的益生元，在腸道的下半部分被發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸如丁酸等，降低了腸道 pH 值，有利于腸道有益菌（ 雙歧桿菌、 乳桿菌） 的繁殖，并可抑制有害菌，如梭狀芽胞桿菌和擬桿菌，還可幫助抵抗感染。研究結(jié)果顯示，使用常規(guī) EN 制劑中添加益生元的病人，腹脹、 腹痛和腹瀉的發(fā)生率明顯降低，對 EN 液的耐受性明顯提高，提示益生元對長期使用抗生素病人有改善腸道功能的良好作用。

2.3減少患者禁食時間，無禁忌癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腸道發(fā)揮消化吸收功能依賴于腸黏膜屏障的完整和上皮細胞的正常代謝。腸黏膜屏障由腸上皮及其細胞間緊密的連接和黏膜上皮表面的黏液構(gòu)成，通過體液免疫分泌S -IgA 和細胞毒性細胞免疫反應使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障，可以有效防止腸道內(nèi)常居菌發(fā)生易位，引起機體感染。腸上皮細胞代謝活躍，正常情況下更新周期約3天，因此，腸上皮細胞需要足夠的能量和營養(yǎng) 提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善患者營養(yǎng)狀況和免疫狀況。

2.4 安全護理路徑。通過流程的優(yōu)化再造使危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理流程結(jié)構(gòu)合理，標識清楚，理清了護士的工作思路，規(guī)范ICU 護士腸內(nèi)營養(yǎng)實施行為，有利于最大限度地降低護理風險的發(fā)生率，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性。安全護理路徑即對ICU 危重癥病人鼻腸營養(yǎng)管可能出現(xiàn)的不安全因素的原因、 治療、 護理和預防進行總結(jié)，制訂 EN 安全護理路徑表：在置管前評估病人的一般情況，選擇合適的鼻胃管，做好病人和家屬的心理護理；置管中注意動作輕柔，適時觀察病人的癥狀；置管后應參考使用不同的固定方法，以防非計劃拔管、 導管移位和堵管的意外發(fā)生；在營養(yǎng)液的輸注前，輸注中和輸注后的護理過程中注意無菌操作及安全因素護理，加強監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（GRV），觀察腹部體征和消化情況。研究結(jié)果顯示，病人腹瀉的發(fā)生率明顯降低。

2.5 EN 制劑的選擇應按照循序漸進的原則，更有利于腸道功能恢復和營養(yǎng)物質(zhì)吸收。順序為糖鹽水（ 或等滲鹽水） →化學配方膳→多聚膳→普通飲食。糖鹽水對腸道及胰腺均無刺激，可使休息的腸道適應 EN。化學配方膳由低分子短肽及各種純氨基酸提供氮源，低脂或幾乎不含脂肪，很容易被腸道吸收，常見的制劑有愛倫多，氮源為 17 種氨基酸脂肪含量是總量的 0.64% ； 百普素，氮源為短肽水解乳清蛋白和純氨基酸，脂肪含量是總量的9%。多聚膳含正常比例的脂肪，以精制蛋白提供氮源，在營養(yǎng)上更趨平衡，但要求腸道需有一定的消化功能，常見的制劑有能全力，以酪蛋白為氮源，脂肪含量是總量的 35%。如病人免疫功能低下，可應用添加核酸、 谷氨酰胺和精氨酸等特殊營養(yǎng)物的免疫營養(yǎng)制劑，以調(diào)節(jié)機體的免疫功能。如伴有肝腎功能障礙、 糖尿病和呼吸衰竭的病人，可選擇疾病專用型 EN 制劑，以防止代謝并發(fā)癥的發(fā)生。EN 序貫治療是一種病人耐受性較好的營養(yǎng)供給方案，將短肽型營養(yǎng)液和整蛋白營養(yǎng)液的濃度由低至高給予病人后，可提高病人消化道對 EN 液的適應能力，減少腹瀉的發(fā)生概率，增加營養(yǎng)效率，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人的預后.何萍研究中也證實，EN 序貫治療是腦梗死后腹瀉的保護因素，使用 EN 序貫治療有利于避免腦梗死后鼻飼相關(guān)腹瀉。

小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床中應用越來越廣泛，為保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生，本文就給與腸內(nèi)營養(yǎng)時發(fā)生腹瀉的危險因素和預防措施進行闡述。其中危險因素本文考慮有①腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓過高、腸內(nèi)營養(yǎng)溫度過低、腸內(nèi)營養(yǎng)種類不合適②患者長時間禁食③低蛋白血癥④醫(yī)護人員治療過程中操作帶來污染⑤輸注腸內(nèi)營養(yǎng)過程中速度過快⑥患者應用抑酸藥物、口服鉀劑等。腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生的原因較為復雜.因此，對ICU患者進行系統(tǒng)化預防具有重要意義，綜合分析結(jié)果采取預防性措施包括①正確的加溫方式以保證有效加溫效果②應用谷氨酰胺等益生元③早期給與腸內(nèi)營養(yǎng)，減少禁食時間④正確的腸內(nèi)營養(yǎng)護理流程⑤正確的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式等，希望通過這些方法能有效地預防和減少腹瀉的發(fā)生，加快病人的康復。

參考文獻

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