1例藥源性白細(xì)胞減少患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

賈芳芳　梁軍鳳　馬紅

【摘 要】目的：探討臨床藥師在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)時(shí)的作用。方法：臨床藥師參與1例腦血管病患者藥源性白細(xì)胞減少的分析與處理，通過(guò)查閱相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化的治療方案。結(jié)果：臨床藥師提出該患者白細(xì)胞減少的原因可能與使用雷貝拉唑膠囊有關(guān)，經(jīng)及時(shí)停藥后患者白細(xì)胞數(shù)目恢復(fù)正常。結(jié)論：臨床藥師從藥學(xué)的角度，為臨床出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)提出專業(yè)分析及合理建議，對(duì)患者實(shí)施有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)合理用藥。

【關(guān)鍵詞】雷貝拉唑；白細(xì)胞減少；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15--01

白細(xì)胞減少癥是由于原因不明和繼發(fā)于其他疾病之后而引起的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。原發(fā)性者原因不明；繼發(fā)性者認(rèn)為其病因可由急性感染，物理、化學(xué)因素，血液系統(tǒng)疾病，伴脾腫大的疾病，結(jié)締組織疾病，過(guò)敏性疾病，遺傳性疾病等，獲得性或原因不明性粒細(xì)胞減少等。當(dāng)周?chē)旱陌准?xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L以下時(shí)稱為白細(xì)胞減少癥。一般白細(xì)胞少的原因有；病毒感染、傷寒等、也有因?yàn)樗幬镆鸬?，如因藥物引起?yīng)及時(shí)停藥，并適當(dāng)給予升白藥物。臨床藥師在臨床出現(xiàn)藥物不良事件時(shí)應(yīng)對(duì)患者積極采取藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師保證臨床用藥安全。筆者報(bào)道了1例腦血管病伴痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用雷貝拉唑出現(xiàn)白細(xì)胞減少的病例， 希望為臨床合理用藥提供參考。

1 病歷資料

患者男性，57歲，以突發(fā)頭痛4周，右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利3周收入院?；颊?周前晨起8時(shí)洗浴時(shí)突發(fā)炸裂樣劇烈頭痛，伴雙下肢無(wú)力、麻木，頭暈、嘔吐、惡心，隨機(jī)意識(shí)喪失，約10分鐘后神志恢復(fù)，送至紅十字急救中心搶救。頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。DSA示：左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤。8日后行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后左側(cè)顳枕頂葉腦梗死，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不利，認(rèn)知功能下降，應(yīng)激性潰瘍伴胃出血，經(jīng)治癥狀稍好轉(zhuǎn)，。患者既往高血壓，痛風(fēng)病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，吸煙飲酒史40年。入院時(shí)神清，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走不能，患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛，雙側(cè)肘膝部關(guān)節(jié)紅腫疼痛；言語(yǔ)不利，情緒煩躁；夜眠欠安；二便可。血常規(guī)示白細(xì)胞4.12*109/L。入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦梗死；高血壓；痛風(fēng)；應(yīng)激性潰瘍伴出血。

2 主要治療過(guò)程及用藥監(jiān)護(hù)

入院后予美托洛爾控制心率，苯磺酸氨氯地平抗高血壓，尼莫地平口服防止血管痙攣，奧沙西泮、曲唑酮、奧氮平改善睡眠及精神癥狀，阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊。

當(dāng)晚患者痛風(fēng)急性發(fā)作，根據(jù)患者癥狀醫(yī)師臨床藥師聯(lián)合制定藥物治療方案，由于患者拒絕服用秋水仙堿，給予碳酸氫鈉片堿化尿液，非布司他抑制尿酸合成，雙氯芬酸鈉腸溶膠囊抗炎鎮(zhèn)痛，中藥湯劑協(xié)助尿酸排泄，雷貝拉唑抗應(yīng)激性潰瘍，復(fù)方鋁酸鉍顆粒保護(hù)胃黏膜。臨床藥師查房后進(jìn)行飲食及生活指導(dǎo)、床旁用藥教育。

1周后查患者白細(xì)胞下降至3.43*109/L。臨床藥師查閱資料分析疑似藥物。經(jīng)與醫(yī)師溝通調(diào)整降壓藥物為苯磺酸左旋氨氯地平，奧沙西泮減量處理。2周后復(fù)查白細(xì)胞下降至2.94*109/L，進(jìn)而停用雷貝拉唑。停用1周后復(fù)查血白細(xì)胞4.34*109/L，恢復(fù)正常。

患者經(jīng)治四肢活動(dòng)不利，言語(yǔ)不利較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)流利清晰，可在攙扶下行走，睡眠好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定出院，藥師對(duì)患者進(jìn)行出院用藥教育。之后連續(xù)回訪三周白細(xì)胞均達(dá)正常值。

3 討論

3.1 雷貝拉唑作用機(jī)制及不良反應(yīng) 雷貝拉唑?yàn)楸讲⑦溥蝾?lèi)化合物，是第二代質(zhì)子泵抑制藥，可以抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶系統(tǒng)，使基礎(chǔ)胃酸和刺激狀態(tài)下的胃酸分泌均受抑制。國(guó)外曾有導(dǎo)致肝硬化患者精神錯(cuò)亂、辨識(shí)力喪失和嗜睡的個(gè)案報(bào)道[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的雷貝拉唑不良反應(yīng)主要有皮膚皰疹、肝損害[2]、視力下降[3]、神經(jīng)精神系統(tǒng)異常等[4]。吳雄健等[5]報(bào)道了1例十二指腸球部潰瘍和慢性淺表性胃炎患者先后口服奧美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑，白細(xì)胞數(shù)呈進(jìn)行性下降，升白細(xì)胞藥物對(duì)癥治療有效。

3.2 白細(xì)胞減少與雷貝拉唑相關(guān)性分析 經(jīng)評(píng)價(jià)，患者入院后服用的有時(shí)間相關(guān)性和可能造成白細(xì)胞減少的藥物有奧氮平、奧沙西泮、非布司他、雷貝拉唑、苯磺酸氨氯地平。患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低后，降壓藥調(diào)整為苯磺酸左旋氨氯地平。精神科會(huì)診后考慮患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)精奧沙西泮減量，患者白細(xì)胞進(jìn)一步降低，排除苯磺酸氨氯地平導(dǎo)致白細(xì)胞減少的可能?；颊邼撗幮?，痛風(fēng)好轉(zhuǎn)停用非甾體抗炎藥，故停用雷貝拉唑，之后連續(xù)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞均達(dá)標(biāo)。因此判斷可能是雷貝拉唑引起患者白細(xì)胞減少。

4 結(jié)論

目前消化科及神經(jīng)內(nèi)科在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療中雷貝拉唑被廣泛應(yīng)用，臨床在治療過(guò)程中應(yīng)重視雷貝拉唑不良反應(yīng)的危害性，應(yīng)用雷貝拉唑期間應(yīng)注意定期復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的白細(xì)胞降低，可考慮是否是藥源性，查明后可以給予停藥處理，嚴(yán)重的可以加服利可君、鯊肝醇等升白藥物。臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的給藥方案[6]。

參考文獻(xiàn)

國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷（2010年版）【M】.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：371.

高紅等，雷貝拉唑不良反應(yīng)4例，2013年全國(guó)醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會(huì)。

袁明勇，訾鐵營(yíng)，鄭玲利.雷貝拉唑鈉腸溶膠囊致視力下降1例[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19（4）：封4.

沈燕.雷貝拉唑腸溶膠囊致肝硬化患者神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1例.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（12）：922—925.

吳雄健，舒建昌. 多種質(zhì)子泵抑制劑致白細(xì)胞減少 1 例[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21（6）：757.

趙琴琴，施志超等. 1例腦卒中伴肝功能異常患者使用他汀類(lèi)藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù).中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2018，27（05）：360-362.