胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例并文獻回顧

侯玉梅　穆振斌　孫秋明

【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）15--01

1 臨床資料

患者，女性，53歲，因“上腹部疼痛不適2月”入院，無腹脹，無惡心嘔吐，無腹瀉，無粘液血便，無發熱及其它不適主訴，既往有胰腺炎病史20年；查體淺表淋巴結未捫及腫大，上腹部壓痛，無反跳痛，心肺無異常，雙下肢無浮腫，入院查血常規：白細胞計數6.93×109/L，中性粒細胞百分數67.5%，淋巴細胞百分數18.9%，單核細胞百分數10.8%，血紅蛋白116g/L，血小板計數381×109/L。生化：白蛋白40g/l，球蛋白19g/l，丙氨酸氨基轉移酶9u/l，天門冬氨酸氨基轉移酶10u/l，肌酐49umol/l，尿素氮3.97mmol/l，葡萄糖5.03mmol/l；大便常規：紅白細胞未見，便潛血（+）；腫瘤：甲胎蛋白2.39IU/ml，癌胚抗原0.6ng/ml，糖類抗原153 3.8u/l，糖類抗原199 12.66u/l；腹部超聲提示胰腺前方低密度影，進一步行胰腺MRI加增強檢查提示胃底體部胃壁不均勻明顯增厚，局部呈腫塊突入胃腔，DWI圖為高信號，漸近性不均勻強化，考慮惡性腫瘤可能大；胰腺未見異常；胃鏡檢查提示：胃底（圖1）穹窿部見約1.5× 1.5cm隆起潰瘍，覆污穢苔，邊緣環形堤狀隆起，與其相連大彎側皺襞粗大，表面充血糜爛；胃體（圖2）上部后壁偏大彎側見約5×4cm粗蒂隆起，表面黏膜粗糙、糜爛，部分表面包裹黃色滲出物，活檢基底硬，出血偏多；胃鏡病理（圖3、4）回報：胃底體惡性腫瘤，考慮黏膜相關性非何杰金淋巴瘤。

2 討論

胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤是指原發于胃黏膜相關淋巴組織的淋巴瘤。在2008年新修訂的WHO淋巴瘤分類中，將黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤正式命名為結外黏膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤。其組織病理學定義為發生于黏膜和腺體等組織、具有邊緣區B細胞分化和表型的低度惡性的結外B細胞淋巴瘤，而高度惡性的結外B細胞淋巴瘤則被歸為彌漫性大B細胞性淋巴瘤[1]，消化道為其好發部位，其中胃MALT最為常見，大約占胃惡性腫瘤的1.5%[2]；診斷原發性胃MALT淋巴瘤需符合DAWSON標準[3]（l） 無淺表淋巴結大；（2）無肝脾大；（3） 外周血白細胞分類正常 ；（4） 胸部 X線片證實無縱隔淋巴結大 ；（5） 手術時除區域淋巴結受累外未發現其他包塊。目前胃淋巴瘤的分期多采用Blackledge分期[4]：I期，病灶在胃腸道。II期，病灶擴大到胃腸道以外，分兩個亞型，II1期：胃腸道局部淋巴結侵犯，II2期：胃腸道遠處淋巴結侵犯。III期，病灶穿透漿膜層累及鄰近器官和組織。IV期，有腸道以外部位淋巴結和膈以上淋巴結侵犯。

胃MALT淋巴瘤臨床表現隱匿，無特異性，以腹痛、腹部不適、體重減輕、納差、惡心、嘔 吐等癥狀為主。其內鏡下表現呈多樣性，主要有彌漫型、潰瘍型及結節型，易被誤診為胃癌、胃潰瘍，確診依靠活檢病理診斷。胃淋巴瘤的鏡下特點[5]是病變范圍廣泛，常累及多個部位，表現為多發的潰瘍、巨大的腔內腫物、廣泛的結節，形成鵝卵石樣外觀或彌漫分布的顆粒樣改變，多發性潰瘍或多灶性損害有利于本病的診斷。顧芳、林三仁[6]等對19例胃MALT淋巴瘤患者的臨床資料進行回顧分析，其病變累及胃體最多（78.9%），主要病變形態包括潰瘍（63.2%）、腫塊（15.8%）、浸潤病變（15.8%）及糜爛（5.3%），內鏡活檢確診率84.2%。因胃MALT淋巴瘤往往浸潤黏膜下層，少數達肌層，常規活檢取材淺，組織塊小，故常常活檢不到腫瘤組織而導致誤診，有一組報道胃鏡活檢診斷率僅為29.4%[7]，所以許多學者提出對疑似病例鏡下多點活檢、深鑿活檢及黏膜切除法活檢，以提高活檢診斷準確率。結合本例病人，病變累及胃底及胃體兩個部位，分別表現為隆起潰瘍及巨大的腔內腫物，與文獻報道的胃MALT淋巴瘤鏡下特點相符。觀察本例病人鏡下圖像，還有一個特點需要注意，就是在隆起腫物的表面接近基底處可見表面正常的黏膜，因病例少，不足以說明是胃MALT淋巴瘤的表現特點，在文獻中也未見提及，故還需觀察更多病例進一步歸納總結經驗。

在治療方面，近年研究證實胃MALT淋巴瘤的發生、發展與幽門螺桿菌感染密切相關，約80%以上幽門螺桿菌陽性的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級別胃黏膜相關組織淋巴瘤根除幽門螺桿菌后可獲得完全應答[8]。因此治療胃低度惡性MALT淋巴瘤，首先抗生素清除HP治療是保守治療中的最佳方案。對于抗生素治療失敗、高度惡性和無HP感染證據的患者，應采用常規手術、化療或放射治療，抗菌治療不是首選，但可以作為輔助治療，因為它可以消除殘留或復發的低度成分，能阻止抗原刺激引起腫瘤復發[9]。

參考文獻

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劉文忠，謝勇等，第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告.中華內科雜志，2012，51（10）：832-837

趙媛，吳康智，胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤研究進展.青海醫學院學報，2004，25（2）：142-144