64排螺旋CT冠脈造影與DSA冠脈造影評定冠心病PCI術后支架內再狹窄的對照研究

張劭彥

【摘要】 目的：研究64排螺旋CT冠脈造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）及DSA冠脈造影（digital subtraction angiography，DSA）用于評定冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后支架內再狹窄的臨床意義與價值。方法：選取本院心血管內科50例行PCI術的患者作為研究對象。術后對所有患者進行64排CTCA檢查和DSA冠脈造影檢查，觀察患者應用不同影像學方式檢查后支架腔內通暢性、狹窄程度等指標。結果：50例患者104枚支架中，CTCA評價冠脈支架內再狹窄20枚，未狹窄84枚。以DSA為標準，出現再狹窄22枚，未狹窄82枚。以DSA為金標準，64排螺旋CT呈現診斷支架內再狹窄靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預測值95.0%（19/20），陰性預測值96.4%（81/84）。結論：64排螺旋CT冠脈造影可獲得與DSA冠脈造影相近的檢查結果，有助于更好地對支架內再狹窄發生情況進行預測并發揮輔助作用，臨床應用時可結合兩種方法有助于為臨床判斷冠脈支架腔內通暢性及狹窄程度提供更加有效的科學依據，并可作為冠心病篩查及支架植入術后隨訪的手段。

【關鍵詞】 64排螺旋CT冠脈造影; DSA冠脈造影; 經皮冠狀動脈介入治療; 支架內再狹窄

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical significance and value of 64-slice computed tomography coronary angiography（CTCA）and digital subtraction angiography（DSA）in the diagnosis of in-stent restenosis（ISR）after the percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：50 patients underwent PCI in our vasculocardiology department were selected.Postoperative 64-slice CTCA and DSA were performed for all the patients.The in-stent patency and stenosis degree based on different imaging methods were observed.Result：A total of 104 stents were installed.CTCA examination results showed 20 ISR cases and 84 non-stenosis cases.DSA examination results showed 22 ISR cases and 82 non-stenosis cases.Based on the golden standard of DSA，the diagnosis sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 86.3%（19/22），98.7%（81/82），95.0%（19/20）and 96.4%（81/84）.Conclusion：64-slice CTCA can obtain similar results to DSA，which can play an auxiliary role in the occurrence of ISR.In clinical practice，the combination of two methods can provide more effective scientific basis for clinical judgment of the in-stent patency and stenosis degree.Thus it can be used as a screening method for coronary heart disease after stent implantation.

【Key words】 64-slice computed tomography coronary angiography; Digital subtraction angiography; Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosisFirst-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.027

目前臨床上冠心病發病率逐漸增高，嚴重影響患者的健康和生活質量，也不斷使人們重視了對冠心病的治療。由于是慢性心血管疾病，患者通常病程較長，早期無明顯癥狀，后期病情加重會出現心絞痛，根據患者病情不同可分為多類。近年來，冠狀動脈支架手術已逐漸成為治療冠狀動脈狹窄病變的重要方法之一，但相關研究發現，10%～20%患者在冠狀動脈支架植入后發生再狹窄（ISR），對介入治療技術的遠期療效造成嚴重影響[1-2]。DSA冠脈造影術作為診斷ISR的金標準具有較高的臨床價值，但作為有創檢測方式對患者機體損傷較大、費用較高且存在一定并發癥風險，因此在推廣方面受到一定限制。近年來隨著醫學技術的革新與進展，64排螺旋CT冠狀動脈成像以其無創、價格適中、可靠等優勢已廣泛推廣用于對冠狀動脈狹窄程度及術后冠脈支架通常情況進行評估[3-4]。本研究現就64排螺旋CT冠脈造影及DSA冠脈造影用于評定冠心病PCI術后支架內再狹窄的臨床意義與價值進行探討，特選取50例PCI術后患者臨床資料進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年1月本院50例行冠狀動脈支架植入術后患者作為研究對象。其中男27例，女23例;年齡40～62歲，平均（51.2±11.3）歲。支架植入時間7～21個月，平均（14.2±7.0）個月。納入標準：（1）心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級;（2）無碘普羅胺過敏史，可保持屏氣20 s以上，無人工心臟瓣膜置換及永久性心臟起搏器安置;（3）無嚴重心肺、肝腎功能不全及室壁瘤、二尖瓣狹窄、慢性阻塞性肺疾病;（4）無心律失常。排除標準：（1）臨床資料不完整;（2）合并惡性腫瘤;（3）心率>65次/min及嚴重心律不齊;（4）精神疾病。所有患者及家屬均知曉本次研究并自愿簽署知情同意書，本次研究經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法 所有患者先進行64排螺旋CT冠狀動脈檢查，之后2～10 d進行DSA檢查。64排螺旋CT檢查方法：使用GE公司的LIGHT-SPEED 64排螺旋CT，威高雙管高壓注射器并使用心電門控技術進行掃描，ADW4.3工作站進行圖像后處理。利用鈣化積分平掃找出升主動脈根部層面，之后進行對比劑團注探測循環時間掃描[5]。經肘部靜脈時以4.0～5.0 m/s流速注射對比劑優維顯25 mL加入0.9%氯化鈉溶液20 mL延遲10 s后在升主動脈根部層面間隔2 s進行多次反復掃描[6]，以探測對比劑循環時間。經肘正中靜脈以4.0～5.0 mL/s（與小計量流速一致）注射對比劑并添加生理鹽水40 mL進行冠狀動脈增強掃描。應用回顧性心電門控掃描方式掃描參數，囑患者取仰臥位，掃描范圍由主動脈弓至心臟底部，掃描方向由頭向足;管電壓120～140 kV，管電流350～450 mA，轉速0.35 s/周，層厚0.625 mm，FOV 18～20 cm。使用回顧性重建后處理軟件將原始圖像進行無重疊重建并將重建后的心臟圖像傳至后處理工作站，在多個相位窗上對左、右冠狀動脈及其主要分支進行容積再現VR、最大密度投影MIP、多平面重建MPR并篩選出圖像質量最佳者用于冠狀動脈造影成像學評價[7-8]。DSA檢查：常規經股動脈穿刺插入6F冠狀動脈造影導管并分別進行左右冠脈造影。左冠脈造影應用左、右肩位、頭、肝、足及蜘蛛位進行造影;右冠脈造影應用左斜45°、左肩位等造影。以冠脈造影導管直徑為基準，使用血管測量軟件分別測量左冠脈動脈主干、左前降支、左回旋支及右冠脈、主要分支血管內徑以確定狹窄程度[9-10]。

1.3 觀察指標與判定標準 本次研究以DSA作為金標準并由兩名經驗豐富的心內科醫生及兩名影像科心胸組醫生對螺旋CT圖像進行判斷。通過圖像處理軟件對支架腔內狹窄情況進行評估：狹窄面積不超過50%記為輕度;狹窄面積在50%～75%記為中度;超過75%記為重度狹窄。計算64排螺旋CT成像診斷支架置入后再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性。

2 結果

50例患者104枚支架中，CTCA評價冠脈支架內再狹窄20枚，未狹窄84枚。以DSA為標準，出現再狹窄22枚，未狹窄82枚，見表1。以DSA為金標準，64排螺旋CT呈現診斷支架內再狹窄靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預測值95.0%（19/20），陰性預測值96.4%（81/84）。具體狹窄情況，見圖1～4。

3 討論

近年來我國心血管疾病發病率呈明顯上升趨勢，其中冠心病發病占心血管疾病的20%～30%，相關數據統計顯示我國2010-2017年冠心病發病率明顯增加，每年新增人數在75萬以上，使得臨床在治療上需要不斷進行創新。冠心病作為威脅人類生命健康的一類重要疾病，冠狀動脈支架植入手術已成為治療疾病的主要方式，IRS是PCI術后主要并發癥之一是影響手術遠期療效的危險因素[11]，其發生與術后血栓形成、內膜增生均存在密切聯系，如何科學、有效地評估患者是否存在支架內再狹窄及狹窄的嚴重程度是冠脈PCI術后患者隨訪需關注的重點內容。DSA是目前臨床診斷ISR的金標準，但由于有創檢查對患者損傷較大，患者檢查費用較高且存在一定并發癥風險因此在臨床使用方面受到一定限制。本次研究中應用的64排螺旋CT冠脈成像技術是通過應用“z軸雙倍數據采樣技術”及“飛焦點技術”增加血管三維重建的技術，從而進一步提高Z軸空間及時間上的分辨率最終達到提高圖像分辨率與清晰度，將冠狀動脈短細小分支充分顯示的目的。研究人員發現，通過應用CTCA可對支架斷裂、變形及支架重疊、對吻球囊擴張效果進行檢查并隨著該技術在掃描時間與空間的不斷進步，可進一步擴展其適用范圍[12-13]。本次研究中發現，CTCA通過VR、CRP、MPR及MIP結合血管內探針技術在可評估的患者中對支架內再狹窄的診斷與DSA無顯著差異，CTCA成像檢查診斷ISR靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預測值95.0%（19/20），陰性預測值96.4%（81/84），提示兩種方法一致性較高，CTCA檢查圖像能夠較好地滿足影像學評價，尤其對于支架再狹窄率超過50%的患者來說具有較好的診斷價值并有助于避免支架內腔無或小于50%狹窄的患者在進行有創DSA，可作為冠狀動脈支架術后隨訪的初步評價手段[14]。另外，由于CTCA具有較高的空間分辨率及較高的靈敏度與特異度，無前后重疊，可清晰顯示管腔的真實情況，在顯示支架內彌漫的輕度內膜增生方面優于DSA，誤診率較低[15-16]。但值得注意的是，臨床研究人員發現，CTCA成像質量易受到患者心率、心率波動、支架部分容積效應的影響，當支架處冠狀動脈管壁存在明顯鈣化時，高密度鈣化影與高密度支架影混合在一起也會影響對支架再狹窄做出正確評價[17-18]。因此，當遇到心臟較大、呼吸不穩定、心率較快控制不佳及血管存在嚴重鈣化的患者建議行DSA檢查避免發生誤診漏診[19-20]。

綜上所述，64排螺旋CT冠脈造影對PCI術后再狹窄的評估具有較高準確性，既能夠觀察支架腔內是否發生狹窄及狹窄程度，也可獲得與DSA相似的檢查結果，可為在狹窄患者下一步治療提供準確科學的依據及指導信息。該技術無創且費用相對較低，患者易于接受，有望成為評價PCI術后，隨訪管腔及支架通暢性最優價值的無創性影像手段。

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（收稿日期：2018-10-11） （本文編輯：程旭然）