參松養心膠囊輔助治療心房顫動射頻消融術后早期復發60例*

周紀寧，鐘典，王芳，左進

(武漢大學人民醫院心功能科，武漢 430060)

心房顫動(房顫)是一種常見的慢性心律失常，可致心房收縮功能喪失、血液瘀滯形成血栓，血栓脫落可引發腦、肺和腎等重要臟器并發癥(如腦梗死和肺梗塞)，另外，長期心房收縮乏力和心室率加快還能導致心力衰竭，這些都會嚴重降低人們的生活質量[1]。傳統的抗心律失常藥物對房顫的療效并不盡如人意，而近年來發展的非藥物治療方法(如射頻消融術)在房顫治療中的作用已日益得到重視。由于射頻消融術的療效肯定，已被指南推薦用于房顫治療，甚至已成為有癥狀的陣發性房顫的一線治療方法[2]。然而，射頻消融術后房顫的復發已成為一個被廣泛關注卻又未能被妥善解決的難題。目前，中醫藥在房顫的治療研究中被廣泛應用，尤其是參松養心膠囊，其療效獲得肯定，具有不良反應少和效果明顯的特點。本研究主要探討參松養心膠囊對房顫射頻消融術后早期復發的作用。

1 對象與方法

1.1臨床資料 2014年10月—2016年3月在我院接受單次導管射頻消融術的120例房顫住院患者被選入該項研究，所有入選患者隨機等分進入對照組(常規治療)和治療組(常規治療+參松養心膠囊)。入選標準：年齡18～75歲；持續性房顫，依據2010年歐洲房顫指南的診斷標準[3]。排除標準：房顫病史>1年；甲狀腺功能異常；左房內有血栓；左房內徑>45 mm；先天性心臟病；瓣膜性心臟病；緩慢型心律失常；預激綜合征；心功能Ⅲ或Ⅳ級；電解質異常；肝腎功能不全；凝血功能障礙；近3～6個月內有心臟手術、不穩定型心絞痛或心肌梗死；胺碘酮治療有效；有華法林、胺碘酮和參松養心膠囊使用禁忌者；孕婦和哺乳期婦女；惡性腫瘤；精神疾病者。該項研究符合醫院倫理學要求并獲取了所有入選患者簽署的知情同意書。兩組房顫患者年齡、性別、吸煙、房顫病史、血壓、合并疾病、服用藥物、靜息心室率、左房內徑(LAD)、左室射血分數(LVEF)、血管緊張素轉換酶抑制藥/血管緊張素受體阻斷藥(ACEI/ARB)等基線資料均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 所有房顫患者術前均進行24 h動態心電圖(Holter)(記錄靜息心室率)、心臟彩超(測量LAD、LVEF)、經食管超聲心動圖、電解質、凝血功能和肝腎功能等檢查。其中，靜息心室率為患者靜息狀態下3個時間段(7：00、12：00和19：00各10 min)心室率的平均值，術后維持竇律及房顫復發的患者均以此測算靜息心室率。局麻下經左鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺放置電極，根據Carto三維標測系統進行左房、肺靜脈建模及電解剖標測，然后行環肺靜脈消融并按要求達到電隔離。術中出現持續性房撲或其他局灶性房性心律失常者可于左房頂部、二尖瓣峽部及三尖瓣峽部補充進行線性消融。消融的終點是房顫消失，并且電生理檢查表明各消融線處存在傳入和傳出阻滯。所有房顫患者術后第1周口服胺碘酮(杭州賽諾菲制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H19993254)0.2 g，每天3次；第2周0.2 g，每天2次；此后至3個月末0.2 g，每天1次。根據國際標準化比值(INR)2～3調整華法林的用量。治療組房顫患者術后3個月內在上述常規治療基礎上，另口服參松養心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字Z20103032)進行治療，每次4粒，每天3次。

1.3隨訪情況 房顫患者術后3個月末返院復查24小時動態心電圖(Holter)(記錄靜息心室率)和心臟彩超(測量LAD和LVEF)。術后3個月內定期電話或門診隨訪以觀察復發情況，如果期間患者出現心悸、胸悶等癥狀，應及時進行常規心電圖檢查以明確是否有房顫發生。隨訪期間，房顫的復發情況被清楚記錄。在本試驗中，術后3個月內發生房撲/房顫/房速≥30 s被認為是房顫術后早期復發[4]。術后3個月內房顫復發患者的靜息心室率、LAD和LVEF不用于組間療效的比較。

2 結果

2.1靜息心室率及LAD和LVEF結果比較 兩組患者房顫患者的靜息心室率、LAD和LVEF在術前沒有明顯的差別。但術后3個月兩組患者靜息心室率和LAD均較術前出現明顯的降低，且治療組顯著低于對照組。兩組患者LVEF在術后3個月均出現明顯升高，而且治療組顯著高于對照組。見表2，圖1。

表1 兩組房顫患者的基線資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatientswithatrialfibrillationn=60

表2 兩組患者術前和術后3個月的靜息心室率及LAD和LVEF比較

組別與時間靜息心室率/(次·min-1)LAD/mmLVEF/%對照組 術前110.05±9.6037.71±3.0160.23±4.45 術后3個月87.57±7.31?134.94±1.07?163.94±2.02?1治療組 術前111.95±10.95?1?237.63±2.9358.99±4.62 術后3個月77.00±8.5134.02±0.97?1?266.18±2.14?1?2

與本組術前比較，*1P<0.01；與對照組同時間點比較，*2P<0.01

Compared with the same group before operation,*1P<0.01；compared with control group at the same time point,*2P<0.01

2.2復發率和復發時間比較 3個月的隨訪過程中，23例(19.2%)患者術后出現房顫復發，其中對照組16例(26.7%)，治療組7例(11.7%)，治療組復發率顯著低于對照組(χ2=4.357，P=0.037)。對照組平均術后復發時間為10.72周(95%CI：9.99～11.45)；而治療組的平均復發時間為11.37周(95%CI：10.86～11.88)，兩組之間的復發時間具有明顯的差異(P=0.04)。見圖1。

2.3藥物安全性觀察 治療組所有患者對參松養心膠囊均有較好的耐受性，在整個試驗期間未發生嚴重的藥物不良反應。

3 討論

房顫是最常見的房型心律失常，其心房電活動呈現出快速、無序等特征。伴隨年齡的增長，房顫的發病率也不斷升高。研究表明，肺靜脈和心房內的異位興奮灶能夠產生快速電沖動，誘導房顫的發生和維持[5]。因此，如何阻斷肺靜脈與左心房間的異常電沖動傳導被認為是治療的關鍵。基于此，環肺靜脈隔離術和相應的心房局部線性消融已成為目前導管射頻消融治療房顫的主要術式[6]。盡管如此，房顫射頻消融術后的復發率仍較高(11%～29%)[7]。這也表明對房顫射頻消融輔以藥物治療的必要性。近年，中醫藥用于房顫治療增多，療效也得到肯定，尤其是參松養心膠囊[8]。

圖1 兩組房顫患者術后復發時間的Kaplan-Meier生存分析

Fig.1Kaplan-Meiersurvivalanalysisonpost-ablationrecurrencetimeintwogroupsofpatientswithatrialfibrillation

中醫學認為房顫因心之氣血虧虛所致，治療以活血通絡、益氣養陰為主。參松養心膠囊包含人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、甘松等多種中藥成分，可益氣養陰、活血通絡和清心安神。藥理學研究也發現，人參、丹參、酸棗仁和甘松等中藥可以抑制心肌細胞的多種離子通道，改善竇房結和心肌傳導功能，縮短動作電位時程，抑制心臟電重構，因而具有抗心律失常作用。心房重構伴隨著心房的擴大，可致心房內電沖動的異向性傳導，促使房顫的發生和維持[9]。因而，左心房內徑可用于預測房顫射頻消融術后的復發[10]。研究發現，參松養心膠囊可以有效地抑制心肌重構和減小房顫患者左房內徑[11-12]。本研究結果顯示參松養心膠囊能夠減小房顫射頻消融術后左房內徑。心室率過快可致心室舒張期縮短、充盈受限，進而造成左房容量超負荷過重，出現心房重構。之前的研究表明，心室率過快可引起房顫患者血清高敏 C-反應蛋白升高和左房內徑增大[13]。參松養心膠囊可以有效控制房顫患者靜息心室率[14]。相較于最慢心室率、最快心室率及平均心室率，靜息心室率不易受影響改變，而且能反映一般狀態下的心室率情況，另外，靜息心室率還與房顫心室率的控制及多種心血管疾病的發展預后密切相關。因此，本研究選用靜息心室率來反應患者心室率的變化情況。本研究也觀察到參松養心膠囊可以降低房顫射頻消融術后靜息心室率。減小左房內徑和靜息心室率可能是參松養心膠囊有效降低房顫射頻消融術后復發的原因之一。

本研究雖然僅納入了有限例數的房顫患者，并且隨訪時間也不長，但對參松養心膠囊輔助預防房顫射頻消融術后早期復發的療效卻得做出。參松養心膠囊不僅能夠縮小左房內徑和降低靜息心室率，還能夠降低房顫術后早期復發率和延長術后平均復發時間。這一研究為參松養心膠囊臨床用于預防房顫術后復發提供了證據，但仍需更多實證研究，并明確參松養心膠囊能否預防房顫射頻消融術后遠期復發。