原發性骨質疏松癥的中醫證素辨證法

李娜 杜麗坤 王冰梅*

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040

骨質疏松癥是一種低骨量、骨組織的微結構破壞的代謝性疾病，以骨密度降低，骨脆性增加以及易骨折為特征，是一種致死致殘率極高的疾病。隨著人口老齡化其發病率及嚴重程度逐漸升高[1]，因此目前對骨質疏松癥的關注度逐步提升。在原發性骨質疏松癥指南中認為有效的中藥可按照病情而選用，中醫中藥在改善疾病癥狀方面起到了不可或缺的作用[2]。古往今來不少醫家將骨質疏松癥歸入到“骨萎”、“虛勞”、“骨痹”等病名中，許多中草藥如補骨脂、人工虎骨、淫羊藿等，許多經典古方如青蛾丸、左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等，在辨證論治基礎上應用到臨床中均取得了良好的療效。但如今辨證方法多樣, 內容交織、重疊，流于一般的立法釋病，著實給骨質疏松癥的臨床辨證及中醫藥教學、科研帶來很大困難。

湖南中醫藥大學朱文鋒團隊、中國中醫科學院王永炎團隊創立了證素學說、癥候要素學說，學說的提出對揭示辨證的核心起到了推動作用。他們認為“證素”是證的要素，是構成證名的基本要素，指辨證所要辨別的脾、腎、肝、胃、表等位置和氣虛、血瘀、痰、寒等性質。隨后再根據證候，辨別證素，排列組合成證名[3]，稱為證素辨證法。證素辨證法適用面廣，整合、涵蓋了以往諸種辨證方法的實質，應用靈活性強，涉及數字化文獻研究、專病中醫證治規律的研究、名老中醫對專病用藥規律研究、運用數據處理不同階段疾病的中醫證型規律、舌苔與病位以及病性證素之間的關系等應用領域。證素辨證法用有限的病位證素與病性證素統領無限的證候與證名，能夠執簡馭繁地把握復雜、動態的“證”，利用證候-證素-證名三位一體，來提高辨證的規范準確以及可重復性，可以滿足臨床的實際需求，使辨證規范化、量化，具有鮮活的生命力。現用證素辨證法對I、II型原發性骨質疏松癥進行臨床觀察。

1 材料和方法

1.1 一般資料

所有觀察對象均為2018年1月至7月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院內分泌科及治未病中心的患者。其中符合納入標準的患者共100例，其中男性30例，女性70例；I型骨質疏松患者32例，II型骨質疏松患者68例。

1.2 診斷標準

參照2017年中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的“原發性骨質疏松癥診療指南”[2]：當前DXA測量是通用的骨質疏松癥的診斷手段。對于絕經后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標準：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值降低等于或超過2.5個標準差為骨質疏松，通常骨密度用T值(T-score)來表示，測量部位為中軸骨或橈骨遠端1/3，T值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。

I型骨質疏松癥的診斷：屬于原發性骨質疏松癥的一種，在診斷骨質疏松的基礎上，女性在絕經后的5～10年內[4]。

II型骨質疏松癥的診斷：屬于原發性骨質疏松癥的一種，在診斷骨質疏松的基礎上，指在70歲以上發生的骨質疏松癥[5]。

1.3 納入標準

I型骨質疏松癥：年齡45～65歲的女性，自然絕經時間大于1年以上；符合絕經后骨質疏松癥的診斷標準；本人自愿加入，并簽署知情同意書。

II型骨質疏松癥：年齡≥70歲；符合老年骨質疏松癥的診斷標準；本人自愿加入，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

繼發性骨質疏松癥及特發性骨質疏松癥患者；癌癥或畸形性骨病；有子宮或卵巢切除史等影響骨代謝的疾病的患者；半年內服用過激素類、非甾體抗炎藥類藥物及可影響骨代謝的藥物；排除合并肝、腎、腦、內分泌系統等嚴重原發性疾病患者；中途放棄，不愿參加臨床觀察者。

1.5 中醫辨證方法

在“四診合參”的基礎上，依據證素辨證學[6]觀點，判斷病位與病性證素。

1.5.1病位證素[7]

肝：主要指肝臟的病變，情志異常，部分月經及目、耳、乳房、陰器等部位的病變，“動風”等所表現的證候。

脾：主要指脾的運化遲鈍，營氣虧虛，水濕潴留，血失統攝等所表現的證候。

腎：主要指生長發育障礙，生殖功能衰退，水液代謝失常，以及二陰、髓、骨、耳、發、齒等方面的部分病變所表現的證候。

1.5.2病性證素[8]

陰虛：指人體陰液虧少，滋潤、濡養功能減退，且無以制陽，陽氣偏亢，以口咽干燥、五心煩熱、潮熱盜汗等為主要表現的虛熱證。如形體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結，舌紅少津，脈細數等。

陽虛：指人體陽氣虧損，其溫養、推動等功能減退，以畏寒肢冷為主要表現的虛寒證。如畏寒，口淡不渴，小便清長或尿少浮腫，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

氣滯：指人體某一部位，或某一臟腑、經絡的氣機阻滯，運行不暢，以脹悶、疼痛、脈弦為主要表現的證。如悶痛，部位不固定，癥狀時輕時重等。

血瘀：指瘀血內阻，以疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征為主要表現的證。如刺痛，夜間尤甚，肌膚甲錯，唇甲青紫等。

寒痰濕：寒證指寒邪侵襲機體，陽氣被遏，以惡寒、無汗、局部疼痛、脈緊等為主要表現的證；痰指痰濁停聚或流竄于臟腑、組織之間，臨床以痰多、胸悶、嘔惡、眩暈、體胖、包塊等為主要表現的證；濕證指感受外界濕邪，阻遏人體氣機與清陽，以頭身困重、肢體倦怠、關節酸痛重著等為主要表現的證。

1.6 方法

隨機選取符合標準的I、II型骨質疏松患者，按照上述標準對100例患者進行頻數分布統計，并找出不同證素的規律性。

2 結果

2.1 中醫證素辨證分型

根據病例數進行統計，證素辨證分為病位證素和病性證素。按照證素和骨質疏松癥兩個分型進行分類展開下一步臨床研究。

2.1.1病位證素

I型骨質疏松癥的患者32人，病位在腎者人數最多，為19人，占I型骨質疏松癥的59%；其次是脾，為16人，占I型骨質疏松癥的50%；再次是肝，為13人，占I型骨質疏松癥的41%。II型骨質疏松癥中病位在腎者最多，男女共51人，占II型骨質疏松癥的75%；其次是肝，為31人，占II型骨質疏松癥的46%；再次是脾，為22人，占II型骨質疏松癥的32%。I、II型骨質疏松癥病位在腎者為70人，人數最多，占總人數的70%。見表1。

表1I、II型骨質疏松癥與病位證素例數對比表[n(%)]

Table1Comparison of the number of cases and the syndrome elements of disease location between type I and type II Osteoporosis[n(%)]

病位證素I型(32)II型(68)合計男(30)女(38)II總(68)100肝13(0.41)13(43)18(47)31(46)44(44)脾16(0.50)10(33)12(32)22(32)38(38)腎19(0.59)24(80)27(71)51(75)70(70)

2.1.2病性證素

I型骨質疏松癥中的病性證素例數分級：陰虛>陽虛>寒或痰或濕>血瘀>氣滯。II型骨質疏松癥中的病性證素例數分級：陽虛>氣滯>陰虛>血瘀>寒或痰或濕。見表2。

表2I、II型骨質疏松癥與病性證素例數對比表[n(%)]

Table2Comparison of the number of cases and the syndrome elements of key factors between type I and type II Osteoporosis[n(%)]

病性證素I型(32人)II型(68人)合計男(30人)女(38人)II總(68人)100陰虛25(78)21(70)29(76)50(74)75(75)陽虛20(63)26(87)34(89)60(88)80(80)氣滯14(44)20(67)30(79)50(74)64(64)血瘀18(56)17(57)20(53)37(54)55(55)寒或痰或濕20(63)13(43)17(45)30(44)50(50)

2.1.3病位、病性組合

受到傳統人資管理模式的影響，電廠企業在用人方面呈現流動性差、因人做事的問題，員工能上不能下、能進不能出，進而導致人員閑置，沒有充分挖掘員工的生產潛能。

根據證素辨證法的原則，將病位與病性進行有機的結合[9]。發現I型骨質疏松癥以腎陰虛、脾腎陽虛更常見。II型骨質疏松癥患者以腎陰陽兩虛、肝氣郁滯等多發。我們針對骨質疏松癥找出了一種臨床普遍適用、過程量化并能全面反映病證特征的理想的診病辨證方法[10]。我們通過病位、病性拆分患者群，再有機的結合起來(本文采用例數多少進行排序)，形成了有實際臨床意義的結論。

2.2 疼痛程度

疼痛程度采用積分制度，采用問卷調查方式，疼痛評分1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。骨質疏松癥的臨床表現[11-12]有腰背疼痛或全身疼痛，常在勞累或活動后加重，亦可出現身材縮短，脊柱后突等。本研究僅統計疼痛程度與證素之間的關系。根據統計發現疼痛程度最重的病位在肝，其次是腎、再其次是脾。病性中疼痛程度最重的在于血瘀，其次是寒或痰或濕，再其次是陽虛，其次是氣滯，其次是陰虛。得出結果是在肝、血瘀上痛勢最重，在脾、陰虛中痛勢較緩。在陽虛、寒痰濕中痛勢尚可。見表3。

表3 疼痛程度與證素例數對比表[n(%)]Table 3 Comparison of the degree of pain and the number of cases of the syndrome[n(%)]

3 討論

骨質疏松癥分為原發性和繼發性骨質疏松兩種，原發性又分為絕經后骨質疏松癥(I型)、老年骨質疏松癥(II型)和特發性骨質疏松癥。本次臨床觀察主要針對原發性骨質疏松癥中的I、II型[13]。此病嚴重影響人類生活質量，是預防重于治療的疾病，屬于中醫“治未病”范疇，即未病先防以及已病防變。中醫治療疾病的核心在于“整體觀念”以及“辨證論治”。但骨質疏松癥缺乏規范的辨證論治體系，使科研、臨床難以客觀化和量化。

證素辨證法[6]在1984年由湖南中醫藥大學的朱文鋒教授首次提出。朱教授認為雖然病情不同，且處于變動狀態，但本質無非是病位、病性的不同，任何疾病的病狀，均可由病位、病性等辨證要素排列組合而構成，因而證素辨證法具有綱領性強，靈活辨證，化繁為簡的特色。因此，我們把骨質疏松癥的癥狀、體征、輔助檢查等進行規范化后，設計合理臨床試驗，就可以制定出常見證型的臨床標準，使證型更加全面規范。

通過本臨床觀察我們發現I型骨質疏松患者病位在腎、脾，病性為陰虛、陽虛者居多。組合后為腎陰虛、脾腎陽虛者多見。《皇帝內經》云“女子七歲腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎藏先天之精，脾為后天之本，天癸竭，脾腎之氣不足，因而腎陰虛、脾腎陽虛者多見。提示治療上應該脾腎同調，陰陽并治。II型骨質疏松癥患者病位在腎、肝者居多，病性為陽虛、陰虛、氣滯居多。組合后為腎陽虛、腎陰虛、肝氣郁滯者多見。《皇帝內經》云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅……九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣始去，行骸獨居而終矣。”指的是隨著年老，臟腑功能減退，陽氣漸衰。中醫認為男子以腎為本，女子以肝為本，肝腎同源，日久精氣虛衰，陽損及陰，終至陰陽皆虧。陽氣漸虛則溫煦推動之力減低，易發氣滯血瘀。因而老年骨質疏松癥以腎陰陽兩虛、肝氣郁滯者居多。提示治療上應該調肝補腎。綜上，骨質疏松癥是虛實兼夾的病證，腎是診治防的根本，且與其關系最大。

I、II型骨質疏松癥與證素辨證法有很強的相關性，將病性、病位與疾病結合得出診療及預防規律，將疼痛程度與證素結合掌握人與疾病的關系，為骨質疏松癥的中醫辨證治療提出可行性思路方法。同時，證素辨證法作為中醫藥的理論創新，他與其他辨證方法有機融合滿足了臨床需要，以便捷、準確、規范的優點應用到疾病中，部分揭示了其應用前景及科學內涵，推動中醫藥的現代化與國際化。但本臨床觀察例數較少，病性、病位分類較寬泛，僅僅將疼痛這一個癥狀與證素辨證結合分析，缺乏大樣本多中心多組隨機對照，更具體的關聯性有待進一步研究。