創面負壓治療在下肢慢性創面中的臨床應用

唐梟偉 聶蘭軍 宋輝 李磊 蔡薇 王晶晶 鄒佳 沈干

下肢慢性潰瘍臨床較為常見，主要病因包括：①創傷性潰瘍；②靜脈淤血性潰瘍；③動脈供血不足性潰瘍；④神經營養不良性潰瘍；⑤糖尿病性潰瘍；⑥惡性潰瘍；⑦感染性潰瘍[1]。隨著下肢慢性創面不斷加深，治療難度逐漸增加。創面負壓治療普及以前，臨床治療以創面換藥為主[2]，治療周期長、患者痛苦，且費用較高。創面負壓治療（Negative pressure wound therapy，NPWT）已在臨床獲得了較為廣泛的應用，效果良好。創面負壓治療下肢慢性潰瘍創面，特別對于像糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等愈合困難的創面，具有顯著療效[2]。NPWT采用專用的負壓泵提供間斷可控的較低負壓（60～125 mmHg），通過引流管和敷料，將負壓作用于各種急慢性潰瘍創面，可加快創面閉合，縮短治療時間[2]。我院從2018年1月至10月間收治23例下肢慢性潰瘍患者，采用創面負壓治療，療效明確，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共23例下肢慢性潰瘍患者，均為單發創面，其中男14例，女9例，平均年齡60歲（11～89歲）。外科術后切口感染、裂開1例，糖尿病足潰瘍6例，下肢外傷性潰瘍9例，下肢燙傷潰瘍2例，褥瘡2例，下肢感染性潰瘍3例。創面大小為2～120 cm2，平均43 cm2。創面存在時間3～8周。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，批準號：[2019]KY第089號。

1.2 材料

采用由美國KCI公司引進的整體化的VAC治療系統，主要由治療主機 （傳輸可控和可記錄的負壓，并有報警功能）、海綿輔料（大小、形狀可裁切）以及Sensa TRAC技術 （智能技術監控和維持傷口處的壓力）組成。

1.3 方法

將創面盡可能去除壞死組織和異物。根據創面大小修剪中性油紗布覆蓋于創面基底，修剪大小合適的海綿輔料覆蓋于中性油紗布上，修剪透明貼膜（大小超過傷口邊緣3～5 cm），清潔創面周圍皮膚，透明貼膜封閉整個創面，在透明貼膜上剪一直徑為4 cm的小孔以便傷口滲液通過，無需在敷料上開孔。引流吸盤通過連接管、積液罐連于治療主機，調整負壓為100～125 mmHg，持續不間斷負壓引流。

創面封閉后，一般無需特殊處理，但需關注負壓狀況。負壓治療有效的標志是創面海綿敷料明顯塌陷，透明貼膜下無積液。若創面海綿敷料隆起、透明貼膜下有積液等，均提示負壓失效，應立即更換敷料。一般在連續負壓治療72～120 h后更換敷料一次，再按創面愈合情況，決定是否繼續使用。

當創面基本愈合或創面愈合情況改善可進行清創直接縫合、植皮或皮瓣修復時，可結束NPWT。

1.4 療效判斷

治愈：創面愈合，下肢活動無明顯異常；好轉：創面干潔，無壞死組織，水腫消退，無明顯感染，肉芽組織新鮮；未愈：創面無好轉變化或繼續惡化（創面擴大、壞死組織增多、感染加重等）。治療有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2 結果

應用創面負壓療法治療患者23例，治療1～4周。其中，治愈12例，好轉10例，未愈1例，治療有效率為95%。不良反應：創周皮膚濕疹2例，經暫停治療并外用曲安奈德益康唑軟乳膏后好轉，繼續完成治療；創面有膿性分泌物伴異味1例，局部外用慶大霉素，增加更換輔料頻率后好轉，繼續完成治療。所有患者出院后隨訪1個月，全部創面愈合良好，患肢基本無功能障礙。

3 典型病例

患者，男，59歲，右足紅腫破潰5 d。右足底可見一直徑約1 cm、深約2 cm的創面，創面分泌物細菌培養檢出金黃色葡萄球菌。入院診斷：右側糖尿病足。行右足清創+右足第二趾截趾術，術后予以抗感染、消腫等治療，同時予以創面負壓治療，維持負壓為100 mmHg，治療7 d后打開裝置，大部分創面較新鮮，但仍可見部分壞死組織；二次清創后，繼續負壓治療7 d后在全麻下行游離皮片移植術。術后2周拆線，創面愈合良好。治療后1個月復查，創面完全愈合，患肢活動好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 創面負壓治療的發展以及應用

負壓引流作為防止創面積液和感染的手段，在臨床已有上百年歷史。1962年，Safronov應用低負壓治療慢性潰瘍創面，發現負壓治療除了引流作用以外，還可以起到促進創面修復的作用[3]。1983年，Broomé首次采用了由醫用海綿、引流管、聚乙烯貼膜組成的“三明治敷料”，使負壓均勻作用于創面[4]。1997年，Morykwas和Argenta等總結了應用創面負壓治療的臨床經驗和動物實驗結果，并提出此方法的應用規范與各項參數[5-6]。目前，該方法已得到廣泛應用，可治療幾乎所有的急、慢性潰瘍創面，如糖尿病性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、燒傷創面和褥瘡等。

4.2 創面負壓治療的病理生理學基礎

①全面充分的引流，可使細菌失去賴以生存的基礎環境；密封的透明貼膜能有效地隔絕外來細菌的污染，同時便于觀察創周的情況；另外，有研究表明持續負壓能抑制細菌的生長[2]；②相關研究顯示，適當的負壓能促使創面原有閉塞的微血管重新開放，促進新生毛細血管形成，顯著改善局部微循環，同時負壓還能減少組織水腫，因此創面血供得到改善，帶來更多的氧氣、營養物質以及多種生長因子，帶走乳酸等代謝物，有利于創面的有效愈合。這一點對于糖尿病性潰瘍、放射性潰瘍等慢性難愈創面尤為重要[2]；③負壓的機械物理作用能促使局部組織靠攏，更有利于創面愈合。

4.3 創面負壓治療和常規換藥相比的優勢[7-9]

①能加速創面肉芽及上皮生長，使創面更快愈合，或讓像糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等常規換藥難以愈合的潰瘍創面愈合；②采用透明貼膜，更便于觀察創面及周圍皮膚情況；③易于護理，不會有滲出液污染被褥等問題；且換藥次數少，每周換藥1～2次；④縮短治療時間，降低治療總費用，減少局部抗生素的使用，降低細菌耐藥性。

綜上所述，創面負壓治療是一種安全有效、操作方便的治療下肢慢性潰瘍的方法。但創面較大的下肢潰瘍，若單純采用該方法，雖也能使其創面愈合，但整體治療時間會較長，可與手術治療聯合應用。