乳腺癌根治術后一期乳房重建10年隨訪分析

田寶星 潘赟昊 曹麗辰 鮑婉婷 趙峰 徐華 馮少青 章一新 郭善禹

根據2018年全球腫瘤統計數據，全球女性新發乳腺癌及其死亡病例數均位居女性惡性腫瘤發病率首位，嚴重危害女性健康[1]。2011年，中國女性乳腺癌發病數約24.9萬，且近10年來呈上升趨勢，死亡率也呈上升趨勢，5年相對生存率為73.0%[2]。

目前，手術是乳腺惡性腫瘤的主要治療方式，根據切除范圍可分為經典根治術、改良根治術、全乳切除術、保乳手術及乳房重建手術[3]。乳房重建手術旨在幫助乳腺癌患者重塑身體形態，使患者在外形、衣著、性生活等方面恢復自信，回歸正常的社會角色。隨著放療、化療、靶向治療及免疫治療等綜合治療的發展，重建手術已漸漸為乳腺癌患者所接受。本研究主要探討乳腺癌根治術后一期重建乳房重建對乳腺癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年1月至2009年4月我院收治的具有較完整隨訪信息的早期乳腺癌患者46例，采用傾向性匹配評分方法，分為乳腺癌根治術后一期乳房重建（重建組）和乳腺癌根治（根治組），將兩組患者1∶1入組，每組各23例。

入組標準：臨床Ⅰ、Ⅱ期早期浸潤性乳腺癌患者，有完整臨床病理指標等信息；未接受任何形式新輔助治療。排除標準：炎性乳癌患者；病變具有多中心或廣泛、彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達到切緣陰性；其他惡性腫瘤疾病史（除外已控制的宮頸原位癌或皮膚基底細胞癌）；有乳腺癌遠處轉移灶并經證實的患者；男性乳腺癌患者。

1.2 治療方案

根治組患者行患側乳房根治切除術。重建組患者在患側乳房根治切除后一期行乳房再造術，其中帶蒂背闊肌肌皮瓣轉移術13例（56.5%）、游離腹直肌肌皮瓣轉移術4例（17.4%）、肌皮瓣聯合乳房假體植入術6例（26.1%），所有游離腹直肌肌皮瓣轉移術重建患者腹壁均應用網片加強腹壁。兩組患者術后均根據手術方式、術后病理（免疫組化、腋窩淋巴結狀態）行相應綜合治療，如放射治療、內分泌治療、化療等。

1.3 隨訪及觀察評價指標

兩組患者均通過住院病歷、門診復查、電話隨訪等方式隨訪，直至病例死亡，若患者隨訪期間內無終點事件發生，則被認為檢剔事件，失訪病例以末次隨訪時間為準。通過復發轉移率、總生存率、患者滿意度及生存質量評價患者預后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件行統計分析，所有檢驗為雙側檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。采用卡方檢驗評估計數資料，Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank值分析兩組患者總生存率的差異。

2 結果

2.1 臨床病理學特征

通過卡方檢驗評估兩組患者的臨床病理學特征，發現兩組患者在年齡、腫瘤類型、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀態及臨床分期等方面均無明顯差異（表1）。

2.2 復發轉移率及總生存率

10年隨訪期間，重建組患者出現復發轉移2例（8.7%），死亡2例（8.7%）；根治組患者出現遠處轉移4例（17.4%）、死亡3例（13.0%）。兩組復發轉移率無統計學差異（P=0.913）。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，重建組與根治組的總生存率亦無明顯統計學差異（P=0.585）（圖 1）。

2.3 患者滿意度及生存質量

術后乳房外形方面，重建組滿意10例（43.5%），不滿意 2例（8.7%），其他 11例（47.8%）；根治組滿意 3例（13.0%），不滿意 6例（26.1%），其他 14例（60.9%）。生存質量方面，重建組生活自信9例（39.1%），不自信 1例（4.3%），其他 13 例（56.5%）；根治組生活自信5例（21.7%），不自信1例（4.3%），其他17例（73.9%）。與根治組相比，重建組患者的乳房外形滿意率（P=0.022）更高，生活自信程度無明顯統計學差異（P=0.200）。

表1 乳腺癌患者人口統計學及臨床病理學特征Table 1 Demographic and clinicopathologic characteristics of breast cancer patients

圖1 乳腺癌患者10年總生存曲線Fig.1 Cumulative 10-year overall survival curves for breast cancer patients

3 討論

乳腺癌是目前全球女性中發病率第一位的惡性腫瘤，嚴重危害著女性的身心健康。中國已經成為乳腺癌患病率較高的國家之一。

隨著化療、內分泌治療、放療及靶向治療等的應用和發展，乳腺癌患者的死亡率明顯下降，但是外科手術切除仍是最重要的治療手段。隨著臨床研究的不斷推進，手術方式發生了巨大的變化，但仍以乳腺癌根治術為主要術式，患者仍需承受巨大的身心傷害[3-4]。袁永熙等[5]調查了1 466例乳腺癌患者康復情況，結果顯示乳腺癌術后正常性生活僅占7%；術后恢復工作時間較長，平均1年9個月。乳腺癌術后患者常面臨心理問題，如悲痛、緊張、焦慮、情緒波動等，并對體形、性生活及夫妻關系等感到擔憂。

本研究采用傾向性匹配評分方法，將兩組患者1∶1入組，可降低統計學偏倚，結果更加可信[6]。本研究選取的兩組患者均為臨床早期乳腺癌患者（Ⅰ期、Ⅱ期），兩組患者的臨床病理學特征均無明顯統計學差異。隨訪期間，重建組患者出現復發轉移2例（8.7%），死亡2例（8.7%），根治組患者出現遠處轉移 4例（17.4%）、死亡 3例（13.0%），兩組復發轉移率及總生存率無明顯差異，即乳腺癌術后一期乳房重建具有一定的腫瘤安全性。此外，2018版《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識》亦指出，乳腺癌術后乳房重建具有一定的腫瘤安全性，并不影響患者生存[7]。

乳腺癌根治術后一期乳房重建使患者擁有一定的乳房形態，在衣著、日常及社交生活等方面更加自信，家庭更加和諧。隨訪期間，重建組患者的乳房外形滿意率高于乳腺癌根治術組 （43.5%vs 13.0%）。部分根治組患者雖已完全切除乳房，但是相對于乳腺癌術后切口感染或瘢痕增生患者，此部分患者對乳腺根治術后乳房外形仍感滿意。此外，部分根治組或重建組患者以腫瘤安全性為主要關注目標，對術后乳房形態并不關切。重建組患者的生活自信程度亦高于根治組（39.1%vs 21.7%）。究其原因，重建組患者和根治組患者一樣具有較長的無病生存期，而良好的乳房形態可讓她們在生活、社會交際中更加自信。一項納入87例乳腺癌患者的前瞻性研究顯示，乳腺癌術后乳房重建患者相比于根治術患者在軀體功能、健康感覺、活力、社會功能、情緒功能、心理健康和自尊七個方面具有更好的健康狀態[8]。

近年來，乳腺癌術后乳房重建技術越來越成熟，個體化精準治療也使腫瘤安全性得到保障，乳腺癌患者中選擇術后乳房重建的比例越來越高[9]。但是目前國內乳腺癌根治術仍然占統治地位，術后重建的數量及比例仍然非常低[10]。此次研究由于入組病例較少，具有一定的局限性，但隨訪時間較長，故對評價乳腺癌根治術后一期乳房重建在腫瘤安全性及生存質量方面仍具有一定的參考意義。

綜上所述，對于臨床早期乳腺癌患者，乳腺癌根治術后一期乳房重建并不影響患者的腫瘤安全性及生存情況，并可提高患者的生存質量。