改良淚道沖洗法在白內障術前患者的應用

張曉曼 鄭桂文

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院眼科，福建省龍巖市 364000

淚道沖洗是將生理鹽水或藥液注入淚道，以了解淚道通暢情況[1]。白內障術前常規行淚道沖洗,既可清潔淚道中的污物，也可了解淚道有無炎癥及阻塞以防術后眼內感染。淚道沖洗是眼科臨床工作中常用的一項檢查方法，有診斷及治療作用，為探通淚道和術前做準備[2-3]，也是眼科護士必須掌握的基本技術操作。由于常規的淚道沖洗法會使患者在操作中感痛覺及不適且沖洗過程中常因假象而導致結果判斷不準確而需反復多次沖洗。這可能與淚道解剖特點的復雜性與特殊性及操作者忽略了淚道解剖特點及操作中的一些細節問題等因素有關。為了減輕患者在淚道沖洗過程中的不適感及減少淚道沖洗的次數，本文自2017年1月以來對100例行白內障超聲乳化吸除術+人工晶體植入術的患者術前行淚道沖洗的方法進行了比較，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2017年1—6月我科行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術的年齡相關性白內障患者100例，其中男48例，女52例，年齡53～82歲，且均排除有淚道系統疾病及溢淚史的患者。將患者隨機分為兩組：實驗組51例，男23例，女28例，年齡53～81歲，平均年齡(68.9±8.8)歲；合并高血壓17例，糖尿病12例；對照組49例，男25例，女24例，年齡55～82歲，平均年齡(69.8±7.3)歲；合并高血壓19例，糖尿病14例。兩組患者在年齡、性別方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用規格為0.45(0.45×16RW)的一次性無菌沖洗頭與一次性無菌5ml注射器組成的沖洗器,均為同一操作者操作，患者均取仰臥位，表面麻藥滴于淚點，囑患者頭部微后仰固定不動。

1.2.1 對照組：采用常規淚道沖洗方法。 操作者右手持淚道沖洗器，左手拉開下瞼,暴露下淚點把針頭垂直插入下淚點1～2mm，然后轉為水平方向鼻側進入淚小管內5mm，將沖洗液注入淚道，沖洗完畢直接退出針頭。

1.2.2 實驗組：采用改良淚道沖洗方法。操作者右手持淚道沖洗器，左手拉開下瞼，暴露下淚點把針頭垂直插入下淚點1～2mm后與水平方向成15°角左右斜上插入淚小管水平部，進入淚小管內5mm后將沖洗針頭緩緩后退，邊退邊沖洗。兩組患者注入藥液后，仔細觀察淚點溢液情況，并詢問患者是否有液體流入鼻咽部，操作完畢后，滴氯霉素眼藥水1～2滴。

1.3 評價內容 (1)淚道沖洗時舒適度：根據患者主訴及觀察患者面部表情來評價分為無患眼疼痛、稍疼痛、明顯疼痛3個指標。(2)淚道沖洗次數：經一次沖洗后結果為不通或通而不暢的需再次或多次行淚道沖洗，而后結果均為通暢，記錄為一次沖洗通暢、二次沖洗通暢、三次沖洗通暢。

1.4 統計學方法 使用SPSS11.5軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淚道沖洗法舒適度比較 實驗組淚道沖洗時的舒適度優于對照組，差異具有統計學意義(ZC=2.75，P<0.05)，見表1。

表1兩組患者淚道沖洗法舒適度比較[n(%)]

2.2 兩組患者淚道沖洗次數比較 實驗組的沖洗次數少于對照組，差異具有統計學意義(χ2=8.55,P<0.05)，見表2。

表2兩組患者淚道沖洗次數比較 [n(%)]

3 討論

3．1 淚道沖洗的意義 淚道沖洗看似小操作，實則責任重大。雖然術后眼內感染是白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后少見并發癥，發生率僅為0.058%[4]，但可嚴重影響患者視功能，甚至危及眼球。由于臨床接受白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術的患者多為老年人，且合并糖尿病、心腦血管病等，潛在感染風險，因此采取必要的干預手段具有積極意義。預防方面除應嚴格掌握手術適應證，另外醫生還會根據沖洗結果判斷是否在術中將淚道完全阻塞者的淚點燒灼造成永久性阻塞以防術后眼內炎。

3.2 常規淚道沖洗方法存在的利弊 淚道暢通，但沖洗時反而不通，為假陽性。為了避免假陽性患者的淚道被永久性阻塞致術后出現溢淚癥狀，雖可在實際工作中采用反復多次沖洗判斷或更換操作者以排除假陽性患者，但這不僅增加了護士的工作量，同時由于反復多次沖洗還易損傷淚道黏膜，以致淚點、淚道組織充血、水腫[5]，增加了患者的痛苦及感染的機會。這主要是由于常規的淚道沖洗法忽略了淚道解剖特點及操作中的一些細節問題，沖洗過程中常因針頭頂住管壁[6]或被淚小管黏膜皺襞所阻塞[7]而產生不通的假象而導致假陽性的發生。

3.3 淚道沖洗改良法的原理和效果 淚道沖洗術應用的解剖學基礎：淚道由淚點、淚小管、淚囊及鼻淚管4部分組成。淚點上下各一，直徑為0.2～0.3mm，淚小管分上下淚小管，管徑0.3～0.5mm，長約10mm，每一淚小管開始部分垂直，長約2mm，然后呈水平方向轉向內，上淚小管向下內傾斜，下淚小管向上內傾斜，兩淚小管匯成淚總管，而后開口于淚囊上部，淚囊上方為盲端，下方與鼻淚管相連[8]。可見淚道解剖特點的復雜性與特殊性。改良法與常規法比較：改良法即在沖洗針頭垂直進針1～2mm后把沖洗針頭水平方向插入淚小管水平部變作與水平方向成15°角左右斜上插入淚小管水平部，進入淚小管內5mm，將沖洗針頭緩緩后退，邊退邊沖洗。其優點：(1)改良法在進針方向較以前常規方法有所改進主要是由于一般淚小管水平部并非真正的水平，下淚小管向上方走行，尤其是與淚總管的接合處，與水平方向有一定的夾角，當向外下方牽拉下瞼時又使其夾角增大[9]，因此水平插入反而易損傷淚小管及形成假道，引起患者疼痛不適，而改良法與水平方向成15°角左右斜上插入淚小管水平部，操作時更接近于淚道的解剖生理位置，可便于沖洗，同時又可減輕患者的疼痛，使淚道沖洗更安全、順利、舒適地進行。(2)由于淚小管管徑小,為0.3～0.5mm，在沖洗過程常因沖洗針頭部位擠住淚道管壁或被淚小管黏膜皺襞阻塞而產生不通的假象導致假陽性發生，而改良后淚道沖洗法則采用了在進入淚小管水平段約5mm后，緩緩后退，邊退邊沖洗的方法，可避免以上原因造成的假陽性，從而減少了沖洗次數。

從實驗結果可以看出，改良方法在操作中更注重淚道解剖特點及操作中的一些細節，從而使患者舒適度提高，減輕了患者的痛苦及減少了假陽性的發生及沖洗的次數。說明改良方法在淚道沖洗中操作簡便，護士易于接受掌握，更為護士減少了工作量，準確性高，具有實用、簡單、有效的特點，值得推廣應用。