探究后外側入路內固定在旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療中的應用效果

周 斌 李朝旭 覃雄楚

廣西壯族自治區南溪山醫院創傷手外科，廣西桂林市 541000

對于旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者，為促進術后功能恢復，提高關節穩定性，臨床主要的治療方案為重建踝關節解剖結構，通過切開復位內固定治療完成[1]。此類患者的骨折部位多為脛骨后外側，不同入路的內固定均能完成手術，但不同入路對患處顯露的部分不同，現為探究何種手術入路進行手術臨床效果更佳，特選取2015年3月—2018年3月在我院接受治療的該疾病患者70例，行臨床對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2018年3月在我院接受治療的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者70例，按照投擲硬幣的方法分組，每組35例。其中對照組，男18例，女17例，年齡31～67歲，平均年齡(43.09±9.87)歲。術前石膏外固定10例，跟骨骨牽引25例。合并肱骨外科頸骨骨折2例，肘關節脫位3例，胸部損傷4例，顱腦損傷2例，致傷因素：道路交通傷15例，墜落傷20例；試驗組中，男19例，女16例，年齡30～66歲，平均年齡(43.55±9.95)歲。術前石膏外固定12例，跟骨骨牽引23例。合并肱骨外科頸骨骨折2例，肘關節脫位2例，胸部損傷3例，顱腦損傷3例，致傷因素：道路交通傷17例，墜落傷18例。兩組患者的一般資料比較差異，無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受氣管插管或連續硬膜外全身麻醉，用氣囊扎于大腿根部上止血。試驗組接受后外側入路內固定，切口選擇外踝與跟腱外側緣的中點處，長度約10cm，方向為縱向。在確保不損傷腓腸神經以及小隱靜脈的前提下將組織逐層切開。將患者的腓骨短肌以及踇長屈肌分離，向前牽引腓骨短肌，向后拉伸踇長屈肌。暴露外踝骨折端，清除嵌頓的軟組織并整復骨折處，復位完成后對其進行臨時固定，臨時固定材料為克氏針(規格1.5 mm)。再根據患者骨折情況選擇相應規格的鋼板置于患者腓骨的外側或后側。若患者復位效果不佳，可應用鎖定螺釘以及拉力螺釘聯合糾正。在保護脛后血管神經的基礎上暴露更多的后踝，恢復關節面，根據骨折情況向著相應規格的內固定物；順著內踝做一切口，方向為弧形。暴露骨折端進行整復，應用空心拉力針或克氏針進行內固定，進針角度應格外注意，不能將患者軟骨面戳穿。對于伴有三角韌帶的撕裂傷者，需額外修補韌帶。檢查下脛腓聯合穩定性，將手術切口沖洗，縫合，完成手術。對照組接受外側+前側入路進行固定治療，切口選擇外踝，方向為直行。將組織逐層切開，將外踝骨折區顯露，將骨折斷端凝血塊及軟組織清除，對骨折處進行復位，應用鋼板螺釘固定。牽引復位后踝骨折塊，從前方入路，將后踝骨塊向后應用螺釘固定。順著內踝進行弧形切口，暴露骨折端并整復骨折處，應用空心拉力針或克氏針進行內固定，進針角度應格外注意，不能將患者軟骨面戳穿。對于伴有三角韌帶的撕裂傷者操作同觀察組，完成手術。

1.3 評價指標和療效判斷標準[2](1)對比兩組的臨床療效。根據踝與后足功能評分系統AOFAS(由美國足與踝關節外科協會制定)對患者術后功能恢復情況進行評定，≤50為無效，>51分和≤89分為有效，>90分為顯效。總有效率=顯效率+有效率。(2)對比術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及住院天數情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 經治療后，試驗組患者的治療效果顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1兩組患者治療效果比較[n(%)]

注：與對照組相比，△P<0.05。

2.2 兩組患者手術及術后恢復情況比較 經治療后，試驗組患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及住院天數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組患者術中及術后恢復情況比較

注：與對照組相比，△P<0.05。

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折是臨床常見的骨折類型，骨折部位解剖特點較為特殊。為脛骨后外側結節撕脫骨折或下脛腓后韌帶受持續外旋作用發生斷裂或腓骨骨折多在下脛腓聯合水平[3-4]。需通過復位外踝骨折后，牽拉下脛腓韌帶使后踝骨折得以整復[5-6]。多數患者伴后脛腓韌帶撕裂以及脛骨后外側撕脫，臨床癥狀嚴重，病情較為復雜，固定方式較為棘手[7-8]。目前，臨床對該疾病內固定的入路路徑主要分為外側+前側入路以及后外側入路兩種，現為探究何種入路進行內固定臨床效果更佳，特做此研究。

本文表明，經治療后，試驗組患者的治療效果顯著優于對照組；試驗組患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及住院天數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。究其原因，經外側+前側入路為使外踝骨折翻轉，對韌帶會造成人為損傷，雖術后可應用可吸收縫線進行修復，并通過螺釘與下脛腓固定技術穩定，使瘢痕愈合[9-10]。但無法保障遠期踝關節穩定性，極易造成踝關節疼痛、創傷性關節炎等不良反應，并對踝關節功能的恢復有一定的影響。而后外側入路則對此類風險有效的進行了規避，使患者術后得以更好的恢復。但需要注意的是后外側入路的切口附近有小隱靜脈及腓腸神經，在牽拉以及切皮時，如未加以注意，極易導致其受損，致使足外側淺靜脈回流障礙，皮膚出現麻木感。且在固定時，應注意螺釘的固定過程，需保障結節的脛骨側內置入的為螺釘尾帽，前結節的脛骨側為螺釘出點位，以防由于螺紋過長導致切入下脛腓間隙。對于后踝粉碎性骨折，骨折塊菲薄，無法通過單純螺釘進行穩定時，應通過鋼板固定，確保復位穩定性。

綜上所述，給予旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折行后外側入路內固定可顯著提高固定效果，促進患者術后康復，有較高的臨床應用價值。