2型糖尿病合并腔隙性腦梗死的臨床分析*

王慧卿 王桂英 李銀玉 張繼敏 黃正麗 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民醫院內分泌科 037006； 2 山西大同大學腦科研究所

在臨床工作中，發現許多糖尿病患者行頭顱核磁共振顯示有腔隙性腦梗死。故收集我院內分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)合并腔隙性腦梗死(簡稱腔梗)的臨床資料及無腔梗的2型糖尿病患者臨床數據做對照，進行統計分析，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性整理2014年2月—2015年5月的臨床資料，從中選取兩組患者。2型糖尿病合并腔隙性腦梗死組53例，男27例，女26例；T2DM無腦梗死組50例，男26例，女24例。為減少一些嚴重疾病對分析結果的干擾，排除有嚴重肝腎疾病、心功能不全、感染、嚴重呼吸系統疾病、貧血等患者。糖尿病診斷依據1999年WHO關于糖尿病的診斷和分型標準，腦梗死通過行頭顱MRI檢查明確診斷。病灶直徑<10mm 為腔隙性腦梗死，1個梗死灶為單發，2個及2個以上為多發。

1.2 方法 所有患者采用空腹12h后次晨肘靜脈抽血，查血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)，并查糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血壓，查身高、體重計算體重指數BMI=體重(kg)/[身高(m)]2，并查高血壓病史，行頸部血管彩超明確是否有頸動脈內中膜增厚。

2 結果

2.1 兩組臨床及生化資料比較 兩組患者的年齡、LDL-C、高血壓病程、HbA1c、頸動脈內中膜厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而BMI、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TG、TC、HDL-C、FBG、Cr、BUN比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床及生化資料比較

注：與T2DM無腦梗死組比較,*P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 腔隙性腦梗死的Logistic回歸分析 腔隙性腦梗死發病與否為應變量，年齡、BMI、糖尿病病程、SBP、DBP、FBG、HbA1c、Cr、BUN、高血壓病史、頸動脈內中膜厚度等為自變量進行Logistic回歸分析(Forward:Ward法)顯示，高血壓病程、頸動脈內中膜厚度、HbA1c是糖尿病合并腔梗的主要危險因素，回歸方程為：Y= HbA1c×0.483+高血壓病程×0.163+頸動脈內中膜厚度×2.059-5.669。見表2。

表2腔隙性腦梗死危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

臨床工作中發現許多糖尿病患者行頭顱MRI示腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在血壓增高的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成缺血性微小梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走形成腔隙[1]。2型糖尿病合并腔隙性腦梗死，往往為多發病灶，梗死多位于基底節區[2]。糖尿病的高糖毒性，可引起微血管病變，典型改變為微循環障礙和微血管基底膜增厚[3]，其機制為：糖尿病引起蛋白質非酶糖基化，并常伴有脂代謝紊亂，故血液處于高凝、高黏稠度狀態，且糖尿病往往有紅細胞聚集力增強，變形能力下降，血小板黏附及微小血栓形成，血管內皮細胞功能障礙，這些進一步影響血液流變學，導致更為嚴重的微循環障礙，從而可累及全身各組織器官，包括腦部微血管，腦部微循環障礙可引起腔隙性腦梗死。

3.1 高血壓 高血壓應為腔隙性腦梗死的易患因素，但在本資料中兩組收縮壓、舒張壓的差異無統計學意義，分析為本資料收集的血壓為入院時的即刻血壓，僅僅是那個時間點的血壓，許多患者已服用多年降壓藥物，故無法代表患者平時的血壓控制情況，而本資料顯示高血壓病程久的患者更易出現腔隙性腦梗死，故高血壓病仍為腔隙性腦梗死的易患因素。這與國外學者Djelilovic-Vranic J等[4]的報道一致,后者認為糖尿病、高血壓病、血脂紊亂是腦梗死的危險因素。

3.2 高血糖 本資料顯示入院時靜脈空腹血糖在兩組間無明顯差異，但HbA1c卻有顯著差異，后者反映血糖更有穩定性和可靠性，空腹血糖仍為點血糖，不能反映平時血糖控制情況，而HbA1c可反映2～3個月的血糖總水平，長期的高血糖可引起血液黏稠度增加，損傷血管內皮細胞，亦可引起微血管病變，尤其腦部微循環障礙，導致腔梗的出現。另外血糖增高引起血小板功能增強和凝血因子Ⅷ增高，加速動脈粥樣硬化血栓形成和引起動脈管腔的閉塞，引起腦梗死[3]。

3．3 頸動脈內中膜增厚和高血脂 國內學者賈莉報道頸動脈硬化和血脂水平與腦梗死相關[5]。國外學者Thin DW等認為高TG血癥與T2DM患者腔隙性腦梗死的發生有關[6]，而本文中腦梗死組的TG較對照組增高，但差異無統計學意義，這可能與本文章的樣本例數少有關，本資料統計顯示有頸部動脈內中膜增厚的患者與腔隙性腦梗死相關,這與國外Palacio S等的報道一致[7]，動脈內中膜增厚為動脈粥樣硬化的早期標志，而LDL-C是動脈粥樣硬化最重要的危險因素[3]，在本資料的兩組t檢驗中，LDL-C在糖尿病合并腔梗組顯著增高，故仍需要給予他汀類藥物降低LDL-C，從而減輕頸動脈粥樣硬化，進而減少腦梗死的發生。總之控制血脂、血糖、血壓對于T2DM合并腦梗死患者極其重要。另外糖尿病引起血小板聚集能力增加，血液黏稠度增大，故還需要常規給予抗血小板聚集治療。