慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪性肝炎患者肝臟病理特征分析*

朱永芬 王 進 方家追 呂芳芳△

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院肝病感染科 (浙江 杭州, 310016) 2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院病理科

非酒精性脂肪性肝炎以及慢性乙型肝炎是目前發病率最高的兩類慢性肝病，兩者共同存在的情形逐漸增多[1～3]。當慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者出現慢性炎癥時，非酒精性脂肪性肝炎的炎癥可能被誤診為慢性乙型肝炎病毒活動，導致不恰當的抗HBV治療[4]。肝臟病理可以對病因進行輔助鑒別診斷，但國際上通用的兩種慢性炎癥肝臟病理的診斷標準不同，慢性乙型肝炎炎癥的分級采用METAVIR評分標準，非酒精性脂肪性肝炎采用NAS或者SAF診斷標準[5,6]，目前并沒有文獻對兩種慢性炎癥病理特征進行比較和制定相關鑒別診斷標準。本研究分析了兩種慢性炎癥的肝臟病理，擬找出對兩種炎癥有鑒別意義的肝臟病理特征，為慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的病因鑒別診斷提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 整理2016至2018年在邵逸夫醫院進行肝活檢病理診斷的患者資料，并進行分組。非酒精性脂肪性肝炎組30例，入組標準為出現肝功能持續性異常6個月以上，肝臟超聲提示脂肪肝，同時肝臟活檢病理提示肝細胞脂肪變性>5%，無飲酒史，服藥史，通過實驗室檢查排除病毒性肝炎以及免疫性肝病，根據SAF診斷標準診斷符合非酒精性脂肪性肝炎；慢性乙型肝炎組22例，入組標準為HBsAg(+)持續6個月，肝臟超聲提示沒有脂肪肝，肝臟病理提示肝細胞脂肪變性<5%，通過病史詢問以及一般實驗室檢查排除酒精性肝病、免疫性肝病等，肝臟病理符合慢性乙型肝炎抗病毒治療指征。

1.2 病理分級 將肝臟慢性炎癥病理以及纖維化特點分解為小葉內炎癥、界面性肝炎、匯管區纖維化、竇周纖維化4個特征進行分析。小葉內炎癥：0級，每個肝小葉不多于1個炎癥壞死灶；1級，每個肝小葉至少有1個炎癥壞死灶；2級，每個肝小葉有數個炎癥壞死灶或者出現橋接壞死、融合性壞死。界面性炎癥：0級，無界面性肝炎；1級，部分匯管區周圍界版的局部炎癥；2級，所有匯管區界版的局部炎癥；3級，所有匯管區界版的彌漫性炎癥。匯管區纖維化：0級，無纖維化；1級，匯管區纖維化擴大，無纖維間隔形成，2級，匯管區纖維擴大，少數纖維間隔形成；3級，多數纖維間隔形成，但無硬化結節；4級，肝硬變。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料 見表1。非酒精性脂肪性肝炎組患者高血壓發生率為23.3%，高血脂發生率為90%，糖尿病發生率為13.3%。慢性乙型肝炎組中HBeAg陽性患者占45.5%，HBV DNA載量為(6.010±1.51l) gIU/ml。

表1 一般資料在兩組患者間比較

2.2 兩組患者病理特點 見表2。

表2 病理特點在兩組患者間比較 [例(%)]

3 討論

前期我們對慢性乙型肝炎合并脂肪肝抗病毒治療研究的系統性綜述發現，采用核甘類似物抗病毒治療時，慢性乙型肝炎合并脂肪肝隊列抗病毒治療應答欠佳，其原因可能是沒有采用肝活檢進行準確的病因判斷[4]。因此當慢性乙型肝炎合并脂肪肝時，如何通過肝臟病理進行鑒別診斷是目前研究的難點。

乙型肝炎病毒感染人體后潛伏于體內，當機體進入免疫清除期后表現為持續性轉氨酶異常，肝臟病理表現為不同程度的匯管區及其周圍炎癥[7]。匯管區炎癥細胞浸潤引起界板肝細胞凋亡以及壞死稱為界面性肝炎。2級以上界面性肝炎、2級以上匯管區纖維化被界定為慢性乙型肝炎，是需要進行抗病毒治療的肝臟病理標準。成人非酒精性脂肪性肝炎主要表現為小葉內炎癥，少數出現匯管區炎癥細胞浸潤，界面性肝炎的報道較少[8]。本研究中慢性乙型肝炎組患者2級以上界面性肝炎發生率明顯高于非酒精性脂肪性肝炎組，2級以上的匯管區纖維化明顯高于非酒精性脂肪性肝炎組，因此2級以上界面性肝炎、2級以上的匯管區纖維化可作為需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎區別于非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。慢性乙型肝炎組與非酒精性脂肪性肝炎組患者小葉內炎癥的差異不明顯，因此小葉內炎癥不能作為兩種慢性炎癥鑒別診斷的病理特征。竇周纖維化被報道主要發生于脂肪性肝炎，本研究非酒精性脂肪性肝炎組中80%患者出現竇周纖維化，而慢性乙型肝炎組患者沒有竇周纖維化的發生，提示竇周纖維化是診斷非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。

本研究入組患者年齡、性別的基線特點沒有明顯差異，非酒精性脂肪性肝炎組患者的BMI明顯高于慢性乙型肝炎組，與臨床相符。非酒精性脂肪性肝炎組患者的轉氨酶水平明顯高于慢性乙型肝炎組，這與入組患者人群有關。本研究入組的慢性乙型肝炎患者一般是轉氨酶增高不到正常值2倍，通過肝穿刺活檢明確是否有抗病毒治療指征的人群。因為肝臟病理是慢性炎癥診斷的金標準，因此不影響本研究的分析結果。