醫療遇上經濟學：醫保管理的“效益”問題探討

孫瀟璨

摘 要：醫保管理在國家醫保局成立后的新格局下，以及醫改系列舉措深入推進的新環境下，面臨著新的定位與目標。醫保管理其實質是經濟管理，應講求經濟效益，即患者、醫院和醫保的三方利益平衡與合作共贏。從醫保談判角色的主動轉變、醫保付費方式的策略性改變、推動供給側改革等戰略性謀劃，都能夠體現出國家醫保局的經濟關注。因此，在諸如醫療保障范圍、個賬劃撥比例、總額控制水平、報銷比例、價格談判、利益機制設計等具體的醫保實踐中，應同樣遵循和體現“投入產出效益”的經濟認識。

關鍵詞：醫保管理;經濟效益;合作博弈

中圖分類號：F24 ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）17-0070-02

一、醫保的經濟定位

醫保不僅只承擔支付結算功能，更重要的在于醫保是一個經濟部門，醫保工作其實質是一項經濟工作。保險的經濟學屬性決定了其必然要關注投入產出比以及經濟杠桿對資源的配置效率。在確定保費收繳和賠付規則的過程中，醫保要關注如何花最少的錢，保最多的人，并且盡可能保得好，不僅要對花錢的數量負責，還要對花錢的質量、效率和效用負責。醫保要算這筆經濟賬，要談效益，但此處的效益不是經濟盈利，而是患者滿意、醫院發展，基金安全只是最低要求。這一事項涉及患者、醫保、政府、醫院和藥企等多方利益，考慮如何在費用支付和監管過程中讓患者受益，同時通過外部制約推動醫院、藥企乃至整個醫療產業的良性發展，是醫保更為關注的。只有供給方質量提升，人民群眾才能得到更多實惠;只有各方合作共贏，醫保制度才可持續。

二、醫保制度設計的經濟內涵

國家醫保局的成立以及依據各項職責推進的醫改舉措，充分體現了醫保的經濟關注。

（一）成為談判主動方——從被動買單者到有價值的戰略購買者

曾經，發改委管藥品及醫療服務價格，定價的部門不付錢，對醫保基金是否夠用、是否可持續不負責;曾經，由于對患者健康出險進行精確定損賠付存在技術困難，醫保多年來淪為第三方被動買單者，患者消費多少醫療服務，醫保就償付多少錢，對消費的什么、該不該消費、消費的數量和質量不清楚，對醫患雙方的買賣行為缺乏約束。現在的醫保，集醫療服務定價權、藥品招標采購權、醫保費用支付權、基金監督管理權于一身，醫療服務值多少錢、該給醫院多少錢、該怎么給錢，都由醫保說了算（目前醫保具備給出綜合解決方案的能力和方法）。醫保局職能的有機整合，使醫保具備了成為精準施策、精確償付的“超級買方”的基礎，通過定價和付費方式轉變掌握了與醫療機構和醫藥企業談判的主動權，成為代表廣大參保人員向醫療供給方購買優質服務的戰略購買者。

（二）改變支付方式——從單項目付費到精細化打包

按項目付費一度造成嚴重的過度醫療。為此，醫保采用了“打包付費”的思想，建立總額控制制度，對醫院提供的所有醫療服務按年度總額打包付費。這套辦法的控費成效顯著，但弊端是造成醫院推諉病人、降低質量或減少服務。與此同時，DRGs、單病種、按人頭等多元多層次打包付費方式也在復合進行。這些付費策略一方面利用經濟杠桿促使醫院根據自身能力水平主動協作分級、提前服務（健康預付），另一方面也迫使醫院在精細化控費方式下規范服務，不至于挑肥揀瘦、避重就輕，也不能投機取巧，“形式上”控費。醫保控費控的不是醫保基金少支了多少錢，而是更加注重付費的質量，通過控費這一經濟策略引導和制約醫院行為，促使醫院形成內生控費機制，良性發展。

（三）推動供方市場化改革——從無序競爭到合作博弈

在醫院、患者、醫保和政府的三方四角關系中，醫療機構處于信息壟斷地位，保險方和政府方很難成為平等協商、有效談判的市場主體。但人民群眾的就醫需求是剛性的，供需關系的不平衡不對稱使市場作用在醫療資源配置領域失靈。國家醫保局的成立，將醫改進一步深入推向醫療供給側改革，打破公立醫院壟斷格局，建立分級診療機制，引入第三方社會力量辦醫、醫保差異化支付政策，允許醫生多點執業，深化醫聯體模式，無一不是在通過加大供方的市場化程度，引入競爭和多元供給機制，通過競爭提高資源配置效率，同時引導各級各類醫療機構找準定位、分工協作、有序競爭，引導供方自發尋找需求、自動形成盈虧平衡態勢和產業間資源自發流動，使整個供方市場在醫療服務供給過程中提供更加科學合理、優質經濟的高質量服務，從而促成各方信息對稱、平等協商、合作博弈、多方共贏的局面。

（四）全民醫保——在更高層次上形成規模經濟

從1998年建立醫保制度以來，我國的醫保已經發展了20余年，歷經了公費報銷、單位報銷和按人群分類保險（新農合、居民、職工）。目前的醫保處于市級統籌，參保人員由于類別不同、地區不同，享受的待遇存在差異。去年，新農合和居保兩險合一，之后醫療與生育再次兩險合一，未來還有可能進一步與工傷合并，成為一個統一的險種——國民健康保險，在更高統籌層次、更廣人群范圍內分散風險、整合資源、提高基金的統籌共濟能力和抗風險能力，降低保險的邊際運行成本，體現醫保制度的公平、便捷和可及。國家醫保制度體制在演進迭代中，不斷統一制度標準，不斷提高全民保險的效率與公平，在國家層面上形成保險的規模效應和基金的全域統籌調劑能力。

三、醫保實踐行為的經濟思考

國家醫改在不斷深化迭代，在醫保管理的具體實施中，我們也應當堅持這樣的“經濟認識”，即關注基金的使用效率，合理的保障范圍、賬戶劃撥、費用水平乃至利益分割，才能保證醫保效益產出始終圍繞患者、醫院等各方共贏來進行。

（一）保障范圍不是越大越好

基本醫保保基本，大病保險保重疾，其他特色健康險由單位或商保進行補充，貧困群體由醫療救助兜底。基本醫保不是大包大攬保得越多越好，而是應當合理用于統籌共濟最有基本醫療需求的人群。基本醫保的基金也僅能盡量將基本需求保得更好，不可能遍地開花。只有功能明確、層次清晰、選擇多樣的醫療保障體系才能在統籌范圍內最大限度地提高資金使用效率，針對不同的目標需求實現精準保障。一味擴大基本目錄范圍、擴大資金使用范圍并不是高效的做法。

（二）個賬劃入不宜過多

事實上全國近1/3的醫保基金結余來自個人賬戶，很多地區統籌基金大額赤字，個人賬戶大額結余。個賬的錢更多時候是死錢，過多的個賬劃入不能充分發揮分散疾病風險的作用，降低了基金使用效率和統籌共濟能力，更多該保的人、該保得更好的地方，就沒有足夠的統籌資源去做。個賬多數時候是為方便門診和藥店購藥而存在的，個賬劃入額不宜過高，處在相對合理的水平即可，同時提高門診統籌的保障水平，使合理的就醫需求得到更精確充分的保障。

（三）醫保總支出不是越少越好

近幾年國家為醫保控費出臺的相關文件多達數十個，醫保支付方式改革、醫保經費預算管理、醫院薪酬制度改革、醫保智能審核監管等等，無一不直指控費。目前多數醫院醫保付費占總收入的70%以上，醫保支付總費用控制得越低越好嗎？否。從制度可持續的角度講，合理控費是必需的，但很多實行了醫保付費總額控制的地區甚至出現了過度節約導致連必要的醫療服務和開支都節省的情形，患者不滿意，醫生也不滿意。該控的才控，找準虛高支出，控到合理水平，給予醫院二次議價的空間（結余真正留用醫院，可用于醫務人員收入分配、調動積極性），才是各方都接受和自愿合作的做法。

（四）報銷比例需考慮一定水平的共擔

共付模式是為了降低道德風險，使基金受控。如果沒有一定比例的個人繳費和個人自付，醫療需求、醫保基金及醫療資源的使用將沒有節制，無論患者還是醫生、醫藥企業乃至醫療產業鏈上的所有環節，都失去了合理控費的動力。從提高全社會醫療經濟支出效率和保證全民醫保水平的角度，一定比例的繳費和自付是必需的。患者和醫院要有分擔，醫院和醫保要有分擔，才對消費行為有經濟制約。報銷比例不是越高越有效，35%左右的患者自費率是合適的。當然，我們還有醫療救助對貧困患者托底。

（五）價格談判誰說了算？

專業人士說了算。目前的醫療服務價格談判更多時候缺乏依據，醫保支付標準和總額指標制定尚未做到科學精準。打一針到底值多少錢，不應該是管醫保的人說了算，而是第三方專家說了算、大數據說了算、國際同行標準說了算。醫療行業十分專業，醫保部門不可能既做經濟測算又懂醫療技術，讓專業的人做專業的事，基于專家團隊和DRGs等大數據統計分析結果，來與醫院和藥企平等協商付費水平，才能讓各方都接受。只有高質量的服務和合理的服務費用才是有效的服務體系，既砍掉虛高的部分，又給予合理的成本補償，第三方專家組能夠兼顧供需雙方的合理利益。

（六）利益機制設計要以患者為中心

醫保支付方式改革是最直接體現醫保效益目標的行為。隨著醫保統籌層次的不斷提升，醫保付費總額控制由單個醫院擴大到區域，但醫保的關注點始終還是醫院的總體收入結構，在醫院進行經濟利益權衡后提供的醫療服務，對單個患者而言，獲得的實際保障效果是有差別的。醫保重塑利益機制，要向每個個體的健康關注轉變，從控制醫院醫保收入擴展為患者醫療支出。醫保資金的使用效率應表征為區域內患者整體健康投入產出比，即區域內的人少生病、能治好、少花錢。利用效益目標導向調動醫院的積極性，自發提供預防、治療、康復全鏈服務并在服務鏈上進行資源的有效配置。

結語

當醫療遇上經濟學，一切就開始變得有趣。但無論如何博弈，所有參與部門和利益相關方的終極目標都應只有一個，就是患者健康。中國的醫保政策制定者們，已經越來越注重購買服務的價值和含金量，以及如何讓各方都有獲得感，連WHO都說，中國的醫改為全世界醫改做出了偉大貢獻。在這條路上，各地改革都還有很長的路要走，尤其是在具體實踐中，我們需要堅持醫保的高效率與高效益運行。

[責任編輯 興 華]