不要只看空腹血糖檢測(cè)糖化同樣很重要血糖控制不佳要細(xì)找原因

◎ 文·白素清

◎ 指導(dǎo)專家·包玉倩（上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心副主任、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌學(xué)教授） 陳蕾（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師、副教授）

《中國(guó)糖尿病防治年報(bào)》顯示，我國(guó)糖尿病患者中以Ⅱ型糖尿病為主，占90%以上；臨床大量數(shù)據(jù)還顯示，相當(dāng)多的糖尿病患者往往只重視空腹血糖數(shù)值，忽視監(jiān)測(cè)“糖化血紅蛋白”，從而導(dǎo)致血糖控制不理想。

監(jiān)控長(zhǎng)期指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥

眾所周知，只有做好血糖監(jiān)測(cè)，才能有效延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。從目前的臨床情況來(lái)看，空腹血糖和餐后血糖的標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)逐漸被患者所接受，但糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)情況仍不容樂(lè)觀。究其原因，主要是因?yàn)樵S多患者自己在家時(shí)都會(huì)使用試紙監(jiān)測(cè)空腹血糖，因此就不愿意定期去醫(yī)院復(fù)診，對(duì)于糖化血紅蛋白也很少檢測(cè)，甚至完全不查。

對(duì)于這一做法，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師陳蕾副教授并不認(rèn)同。據(jù)她介紹，作為國(guó)際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)”，糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)其實(shí)比空腹血糖監(jiān)測(cè)更為重要。這是因?yàn)椋腔t蛋白的數(shù)值能更清晰、更具體全面地反映檢測(cè)前2～3個(gè)月的平均血糖水平。

“糖紅”超5.7%為糖尿病高危人群

據(jù)陳蕾副教授介紹，一般血糖測(cè)定（如空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)、餐后2小時(shí)血糖值或任意時(shí)間血糖檢測(cè)等）都容易受外在因素的影響，比如檢查前的飲食

及運(yùn)動(dòng)狀況等等。同時(shí)，空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，還要求至少空腹8小時(shí)，部分糖友也是很難做到的。所以，上述這些檢測(cè)所得數(shù)據(jù)的精確性其實(shí)并不很高。而糖化血紅蛋白的測(cè)定，則可于任意時(shí)間采血，患者無(wú)需空腹或作特殊準(zhǔn)備，不僅方便實(shí)用，準(zhǔn)確性也更高。

“糖化血紅蛋白一般能直接顯示出受檢者的糖尿病監(jiān)控情況，以及可能產(chǎn)生的各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，非常具體全面。”據(jù)陳蕾副教授介紹，英國(guó)劍橋代謝科學(xué)研究院的一項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)：糖化血紅蛋白每下降1%，在糖尿病的各種并發(fā)癥中，腦卒中和心肌梗死的發(fā)生率分別下降12%和14%，周圍血管疾病導(dǎo)致的截肢或死亡率下降43%；而一旦糖化血紅蛋白超過(guò)7%，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性就增加50%以上。

因此，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟建議，糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)小于6.5%，同時(shí)將糖化血紅蛋白5.7%～6.4%人群列為糖尿病發(fā)病高危人群，需要進(jìn)行生活方式或聯(lián)合藥物干預(yù)。

控制“糖紅”值因人而異

那么，糖化血紅蛋白到底多少才算正常？為了解釋這個(gè)問(wèn)題，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌學(xué)教授包玉倩舉了兩個(gè)例子。

例一：董先生，28歲，空腹血糖是8.1毫摩爾/升，服糖2小時(shí)血糖為12.6毫摩爾/升，糖化血紅蛋白是8.7%，明確診斷為糖尿病。醫(yī)生給董先生設(shè)定的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)值是6.0%以內(nèi)，即達(dá)到正常水平。

例二：唐女士，66歲，患Ⅱ型糖尿病10年。近兩年來(lái)，空腹血糖總在9～10毫摩爾/升、餐后2小時(shí)血糖15毫摩爾/升左右徘徊，吃的降糖藥也從原來(lái)的一種加到了三種聯(lián)合，糖化血紅蛋白增至8.6%。醫(yī)生經(jīng)過(guò)詳細(xì)診斷后，遂將降糖方案調(diào)整為胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖藥治療，給唐女士設(shè)定的糖化血紅蛋白目標(biāo)是7%以內(nèi)。

為什么同是糖尿病，唐女士與董先生的糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)不同呢？因?yàn)榻堤撬幤鋵?shí)是把“雙刃劍”，尤其是促胰島素分泌劑、注射胰島素的使用，可以增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，重者可危及生命。因此，包玉倩教授對(duì)于糖化血紅蛋白究竟應(yīng)該控制在多少的回答是：因人、因具體病情而異，不能一概而論。

糖化白蛋白也不可忽視

近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)，早期糖基化產(chǎn)物——糖化白蛋白，也是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的重要發(fā)病機(jī)制。例如，糖化白蛋白水平升高可對(duì)視網(wǎng)膜血管和視神經(jīng)造成直接損害，加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，引起視力的喪失。此外，糖化白蛋白也可能通過(guò)減少腎小球系膜細(xì)胞形成和增加系膜基質(zhì)擴(kuò)張而促進(jìn)糖尿病腎臟的腎小球硬化，是糖尿病腎病形成的重要因素之一。既往也有研究提出，糖化白蛋白水平增高可導(dǎo)致血管壁的氧化應(yīng)激，加速血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，因此與動(dòng)脈粥樣硬化加速有關(guān)。

就在不久前，由美國(guó)恩思利普國(guó)際糖尿病研究院羅杰斯博士領(lǐng)銜的科研團(tuán)隊(duì)證實(shí)：糖化血清白蛋白與糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心血管病變等的發(fā)病也有關(guān)。因此，糖尿病患者在平時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，除了餐前餐后血糖、糖化血紅蛋白的檢測(cè)外，還要關(guān)注糖化血清白蛋白的數(shù)值。