鎖定鋼板治療全膝關節置換術后股骨側假體周圍骨折

鐘建明 張占豐 徐毅 李恒 閔繼康 李戰春*

隨著人工膝關節置換術（TKA）越來越普遍的開展，TKA術后的假體周圍骨折的發生率呈相應升高趨勢。在TKA術后假體周圍骨折中，以股骨髁上骨折最為常見［1-2］。對于股骨側假體周圍骨折的治療，保守治療導致的問題較多，包括長時間臥床的并發癥、關節活動度的喪失等，只適用于高齡并且不適合手術的患者。手術治療的主要選擇有內固定術和關節翻修術，手術方式的選擇取決于骨折類型和假體的穩定性。由于TKA術后假體周圍骨折的患者通常伴有骨質疏松，因此其治療給臨床醫生帶來較大困難。目前內固定的術式主要有鋼板內固定和逆行髓內釘固定兩種，均獲得滿意的效果［3-4］，由于逆行髓內釘的使用受到膝關節股骨假體設計、骨折位置等因素的影響較多，作者對鎖定鋼板治療該類型損傷進行了回顧性研究，以觀察其治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年10月至2017年6月收治的TKA術后股骨側假體周圍骨折患者10例，其中男2例，女8例；年齡62～75歲，平均68.1歲；右膝3例，左膝7例，摔傷7例，交通傷3例。根據Rorabeck分型［5］，所有患者均為Rorabeck2型，即骨折移位、假體穩定。原發膝關節疾病骨性關節炎9例，骨肉瘤1例。假體類型膝關節表面置換假體8例，髁限制型假體1例，腫瘤假體1例。骨折部位位于股骨髁上8例，位于股骨干2例。

1.2 治療方法 所有患者均采用仰臥位，全身麻醉下手術。手術入路采用股骨外側入路，如骨折位于股骨髁上，從外側打開關節囊暴露假體，評估假體穩定性，確認假體穩定后，直視下復位骨折，骨折近段貼骨作皮下隧道，以股骨遠端鎖定鋼板固定骨折。如假體帶有延長桿，則延長桿區域螺釘孔以單皮質螺釘固定，并以鈦纜加強。有1例患者術中見骨質疏松明顯，以同種異體骨板加強固定。2例術中發現骨質疏松嚴重，在外側鎖定鋼板固定的基礎上輔以內側鋼板固定。所有患者術后第1天開始行被動膝關節屈伸功能鍛煉，術后2周起主動膝關節功能鍛煉，術后6周內術側下肢避免負重，術后6周起術側下肢部分負重，一般術后12周左右，X線顯示骨折端骨痂生長情況良好，允許患者完全負重。

1.3 隨訪方式 術后1個月、3個月、6個月、1年及之后每年進行隨訪，隨訪內容包括WOMAC評分、膝關節活動度評估和影像學評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，骨折發生前與術后末次隨訪時膝關節WOMAC評分，膝關節活動度比較采用Wilcoxon檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪10～41個月，平均隨訪（22.9±5.2）個月，患者WOMAC評分骨折前平均（81.5±4.4）分，術后末次隨訪時平均（74.2±5.3）分，兩者比較存在顯著性差異（P=0.028，t=5.129），患者膝關節屈伸活動范圍骨折前平均（102.4±8.1）°，術后平均（90.1±10.1）°，兩者比較存在顯著性差異（P=0.000，t=15.387）。所有患者均獲得骨折骨性愈合，影像學顯示骨折愈合時間（4.1±0.8）個月。治療及隨訪期間，1例患者術后1周出現下肢深靜脈血栓，血栓位于小腿后方肌間靜脈叢，予抗凝對癥治療后，血栓未發現進展，隨訪期間患者無明顯不適主訴。其余并發癥如感染、內固定松動斷裂、假體松動等均未發現。典型病例圖見1、2。

圖1 男性，64歲，右側TKA術后8個月，股骨側Rorabeck2型骨折，予股骨髁上鎖定鋼板固定。右側TKA術后股骨側假體周圍骨折，骨折移位，對線不佳。

圖2 切復內固定術后7個月隨訪，骨折愈合中，骨折線模糊，假體力線良好。

3 討論

文獻報道TKA術后假體周圍骨折發生的概率在初次置換后為0.6%，在膝關節翻修術后為1.7%［6］，其中股骨遠端骨折是TKA術后假體周圍骨折中最常見的類型。大部分該類型骨折發生的機制為旋轉合并軸向暴力。該類型骨折的治療具有挑戰性，原因包括：患者以老年為主，多數伴有骨質疏松以及假體周圍一定程度的骨溶解，骨折愈合能力較弱，由于假體的存在，骨折內固定的置入存在一定的困難。治療方式的選擇主要依據骨折的類型，Rorabeck在1998年提出的分型目前被廣泛使用，他強調的是假體的穩定性和骨折的移位程度，其具體分型為：1型，骨折穩定無移位，假體穩定；2型，骨折移位，假體穩定；3型，假體不穩定。在Rorabeck的分型系統中，臨床最常見的是Rorabeck2型骨折，而對于Rorabeck2型骨折的治療存在較多的討論和爭議。保守治療對于該型骨折并不合適，不僅骨折復位和維持復位困難，同時伴有較多的并發癥，如骨折不愈合，膝關節功能明顯減退等。為了獲得滿意的骨折復位和愈合，目前臨床醫生在患者允許的情況下首選手術治療。

對于普通膝關節假體，哪種內固定方式更具優勢目前尚有爭議［3］，但需要注意的是髓內釘的使用受到較多因素的限制，如股骨假體的髁間狹窄、無法置釘；骨折線過低，無法置入遠端鎖釘；或對于初次手術使用延長桿的假體，如髁限制型假體或腫瘤假體，髓內釘是無法使用的。同時，Ebraheim對448例Rorabeck2型骨折進行的一項系統性分析中發現，使用髓內釘固定的患者出現術后并發癥的比例更高，其并發癥主要為骨折畸形愈合，以及由此導致的翻修。

在TKA術后骨折的治療中，恢復骨折的對線比恢復長度更重要，使用傳統鋼板固定股骨髁上骨折，尤其是粉碎性骨折時，易出現內翻畸形，鎖定鋼板對于減少術后對線不良問題具有良好的效果。同時，鎖定鋼板可通過較小的軟組織窗口置入，對于骨折端血運的保護更具優勢，在低位股骨髁上區域，由于膝關節假體植入后伴有不同程度的骨質疏松或骨溶解，鎖定鋼板在這一區域提供多枚螺釘的堅強固定，為骨折端愈合提供了良好的力學環境。本組報道的病例例數較少，但骨折愈合率較為滿意，平均4個月均出現明顯骨折愈合跡象，即有連續骨痂通過骨折線。

本組患者對比了術后末次隨訪和骨折前的膝關節功能，發現WOMAC評分和膝關節活動范圍在術后均有一定程度的下降，其主要表現為膝關節屈曲功能的丟失，作者認為這與外側鎖定鋼板的置入對膝關節外側軟組織結構造成干擾有一定關聯。

綜上所述，對于Rorabeck2型的TKA術后股骨側假體周圍骨折，使用鎖定鋼板內固定能夠獲得滿意的臨床效果，是一種可靠的手術選擇。