頸部放療后頸動脈狹窄腔內治療療效分析

倪建琦 許瀏* 魏小龍

頭頸部惡性腫瘤臨床上較常見，發生率約為全身惡性腫瘤的20%～30%，尤其鼻咽癌較多見，主要的治療手段為手術和放療，目前頸部放療已成為頭頸部惡性腫瘤的常規治療方法，用以預防及治療頸部淋巴結轉移，放療配合手術及其他治療手段，可以使部分患者獲得較高生存率，部分患者甚至可以達到長期生存［1］。頭頸部放療后所致頸動脈狹窄發生率約為30%［2］，早期不會導致嚴重癥狀，晚期可引起頭暈、黑朦等顱內缺血表現，可增加短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死發生的風險［3-6］，故宜盡早預防、發現及治療放療后引起的頸動脈狹窄。頸動脈支架血管成形術（CAS）不但手術創傷小，臨床效果與外科手術相似，且其所造成的腦血管病和再狹窄發生率低，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2018年1月頭頸部惡性腫瘤放療后頸動脈狹窄行CAS治療患者16例，男10例，女6例；年齡48～72歲，平均（62±8）歲。術前均行頸動脈B超及CTA檢查。納入標準：無臨床癥狀，頸動脈狹窄程度≥70%；或＜70%，但B超與CTA提示狹窄病變處于不穩定狀態，如潰瘍或血栓形成；有臨床癥狀，頸動脈狹窄為50%～69%。本組13例有臨床癥狀，8例有頭暈、黑矇癥狀，3例出現TIA，2例有腦梗死病史。3例無臨床癥狀者，2例術前CTA提示頸動脈潰瘍形成，1例B超提示頸動脈狹窄合并陳舊血栓形成。16例患者中，鼻咽癌10例，其中6例未行手術，4例為術后放療；顱內腫瘤4例，均為術后患者（3例為膠質瘤、1例為腦膜瘤）；頸部淋巴瘤術后2例。

1.2 治療方法 （1）術前準備：術前72h，口服阿司匹林腸溶片100mg/d及氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集，15例患者在局部麻醉下完成手術，但術前仍常規禁食、禁飲8h（以備隨后可能需要全身麻醉）。1例患者因術前心電圖提示竇性心動過緩，考慮術中可能出現低血壓等情況，難以維持生命體征，故行全身麻醉。術前2h及手術過程中給予尼莫同靜脈泵入預防血管痙攣。（2）手術過程：患者取仰臥位，2%利多卡因局部麻醉（或全身麻醉），Seldinger技術穿刺右側股動脈，留置6-F血管短鞘，全身肝素化，0.035泥鰍導絲配合造影導管行主動脈弓造影顯示主動脈弓，導絲配合下交換成6F血管長鞘，退出鞘心后導入5FMPA或Cobra導管，0.035導絲配合導管進入病變頸動脈，跟進并保留長鞘于病變側頸總動脈，退出導絲導管后，經長鞘造影進一步明確病變部位及狹窄程度，選擇欲擴球囊及支架（支架選擇：支架直徑=血管直徑+1或2mm；支架長度=病變長度+10mm（兩側各超出5mm）。路途定位下放置腦組織保護裝置于病變遠端約5cm，沿保護裝置導入球囊行狹窄段預擴張，同時注意患者心率及血壓變化，必要時使用阿托品及多巴胺等藥物穩定生命體征。退出球囊后，導入支架，路途定位或手推造影再次確認病變位置后釋放支架，復查造影如支架形態欠佳或者術后殘余狹窄＞30%，送入相應的球囊進行支架后擴，考慮支架后擴可能導致支架切割斑塊引起脫落，故需掌握后擴指征。如造影提示支架形態良好、血流通暢，收回保護傘。造影提示顱內血管未見痙攣、出血及栓塞表現后撤出長鞘，穿刺點加壓包扎。見圖1、2。（3）術后處理：繼續口服阿司匹林腸 溶 片100mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀鈣膠囊20mg/d，雙抗血小板聚集治療3個月后，單用抗血小板藥物及他汀藥物終身服用。16例患者中有1例因術前診斷頸動脈狹窄合并血栓形成，故術后華法林抗凝6個月后改為單抗血小板治療。

圖1 術前造影（虛線：右頸動脈長段閉塞）

圖2 術后造影（支架植入后血流通暢）

2 結果

16例患者均成功完成CAS治療，術后控制血壓在120/80mmhg左右，根據狹窄程度選擇不同劑量的甘露醇和（或）地塞米松預防腦水腫，術后第4天復查B超確認支架內血流通暢，無血栓形成。術后5d出院，住院期間均未出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等顱內高灌注表現。所有病例均獲得術后門診或電話隨訪≥24個月，未出現同側顱內缺血及腦梗死等腦血管事件。術后第3、6、12 個月復查時，分別行頸動脈B超、CTA檢查，16例患者均未見支架斷裂、狹窄或血栓形成，其中1例支架輕度移位，未進一步處理。

3 討論

研究顯示［7-8］，頭頸部接受放療后，頸動脈狹窄的發生率顯著高于未放療組，同時發現放療后有＞60%的患者頸動脈狹窄＞50%。放療相關的頸動脈狹窄發生率及狹窄程度均較一般的粥樣硬化程度重，且容易形成完全閉塞［2，9］。放療所致頸動脈損傷主要有三類：分別為動脈破裂，早期動脈閉塞，以及發生在放療后數年的動脈粥樣硬化斑塊形成導致的動脈狹窄，臨床上第三種最多見［10］。放療所致的頸動脈狹窄有自身特點，狹窄累及范圍比非放療性動脈粥樣硬化更廣，且不局限在動脈分叉處。

治療上，放療后頸動脈狹窄根據狹窄程度及有無癥狀，可選擇：（1）藥物治療：包括抗血小板凝聚治療及穩定斑塊治療；（2）開放手術：包括頸動脈內膜剝脫術、血管旁路術；（3）腔內治療：頸動脈球囊擴張支架成形術。放療后頸動脈狹窄，病變動脈周圍瘢痕形成，病變段血管累及范圍長，病變血管壁多較脆弱，解剖困難，所致開放手術難度及風險均較大。近年來，腔內治療放療后頸動脈狹窄手術創傷小，效果好，越來越受到血管外科醫生的認可。

本資料16例患者，均成功行經皮頸動脈球囊擴張支架成形術，術中常規使用腦保護裝置，未出現腦梗死并發癥。術后均未出現頭痛、頭暈及顱內出血等高灌注情況，這可能與本組大部分患者頸動脈狹窄程度較輕有關。放療后頸動脈狹窄是逐漸加重的，故作者認為應在狹窄達到70%前盡早行介入治療。術后隨訪2年未出現支架斷裂、狹窄及血栓形成等并發癥，術后1例出現支架移位，因輕度移位，未予特殊處理。由此可初步提示放療后頸動脈狹窄行腔內治療安全有效，但因本組患者病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步證實。