TVERP與PKRP治療良性前列腺增生的療效

陳惠萍 潘毅燕

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙一種常見疾病，手術是治療該疾病的主要方法［1］。目前臨床上常見的手術方法有經尿道前列腺電切術（TURP）、經尿道前列腺等離子電切術（PKRP）以及經尿道前列腺等離子剜切術（TUPKEP）等［2］。近年來，謝立平教授在國際上首創了經尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術（TVERP）治療前列腺增生，具有微創、安全、恢復快、復發率低等優點，取得了良好的治療效果［3］。為進一步探討TVERP治療BPH的安全性和有效性，作者對125例BPH患者分別行TVERP和PKRP治療，比較兩種手術方式的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年3月本科收治BPH患者125例。其中TVERP組58例，PKRP組67例。術前根據經腹超聲測定患者前列腺體積，采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）量表對患者進行評分，測定患者最大尿流率（Qmax）。兩組患者在年齡、前列腺體積以及術前Qmax、IPSS、QOL等方面差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩組前列腺增生患者基本資料比較（x±s）

1.2 治療方法 （1）TVERP組：全身麻醉或連續硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位。TVERP經尿道置入鏡鞘和等離子紐扣式汽化電極（奧林巴斯公司），首先常規檢查確認輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標志。從精阜近端5點至7點位置開始，汽化切開前列腺腺體直至外科包膜。然后以相同方法汽化切開7點位置的腺體直至外科包膜。以等離子紐扣電極推擠中葉增生組織，沿外科包膜逐漸向近端推進，使用汽化或電凝離斷增生腺體和外科包膜之間連接緊密的纖維結締組織，前列腺動靜脈血供予等離子汽化電凝止血，直至接近膀胱頸口附著處或進入膀胱。同法由遠端向近端依次在前列腺外科包膜層面汽化剜除前列腺左側葉、右側葉組織，接近膀胱頸口的腺體不作完全剝離，使基本游離的增生腺體組織能夠固定于膀胱頸口。更換等離子環狀電極，電切懸掛在膀胱頸口的前列腺增生組織。徹底止血，沖洗出切除的前列腺增生組織。用紐扣電極汽化修整創面。放置Fr22三腔導尿管。（2）PKRP組：采用傳統經尿道前列腺雙極等離子電切術，順行切除增生前列腺組織。

1.3 觀察指標 分析兩組患者圍手術期相關指標（包括手術時間、術中失血量、術后留置導尿時間和術后住院時間）、手術療效（術后3個月IPSS、Qmax和QOL與術前的差值）以及并發癥發生率（尿失禁、膀胱頸口痙攣和尿道狹窄）的差異。術中失血量為患者術后第1天血紅蛋白濃度與患者術前血紅蛋白濃度的差值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，各組間均數比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（x±s）

2.2 兩組患者手術療效比較 兩組患者IPSS、QOL和Qmax較手術前均有大幅度的改善，但是IPSS、QOL和Qmax改善的程度兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 3）。

表3 兩組患者術后指標的比較（x±s）

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 TVERP組尿失禁患者3例，經提肛訓練后1年內均恢復尿控（見表4）。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口的老齡化，BPH逐漸成為引起老年男性排尿功能障礙的常見多發疾病。研究表明，＞60歲男性BPH發生率在50%左右，80歲則高達80%。手術是當前治療BPH主要方式，術中將增生的前列腺腺體組織切除，解除梗阻，從而改善排尿癥狀。

TURP是目前治療BPH的“金標準”，但其出血多及電切綜合征（TURS）等并發癥使得手術時間及適應證受到一定限制［4］。而PKRP克服了TURP的一些缺點，其運用0.9%氯化鈉注射液作為灌洗液，有效防止了TUR綜合征的發生，但PKRP本身也存在一些缺點：（1）前列腺體積較大時血供較豐富，在手術操作過程中需要反復切割、止血，從而使得出血量增加，視野不清晰，延長了手術時間；（2）盲目而沒有層次的電切容易引起包膜穿孔，但謹小慎微的電切又會導致腺體切除不徹底，其尿流率改善在手術后5～8年易復發，另一方面也為術后再出血、感染、梗阻等并發癥埋下隱患。

TVERP相對于PKRP具有以下優點：（1）紐扣式電極模擬外科醫師手指，沿外科包膜逆向鈍性剝除增生腺體，最大程度切除腺體，減少術后腺體復發；（2）紐扣式電極操作相對簡單，同時因為汽化作用，止血效果確切，所以術中出血量明顯減少；（3）腺體剜除后應用等離子環狀電極進行“收獲性切割”，無需使用組織粉碎器，避免了膀胱損傷的可能［5］。

本資料發現，在圍手術期各項指標中，除手術時間外，TVERP組患者術中出血量明顯少于PKRP組，這可能是由于TVERP在游離前列腺腺體同時切斷其血供，避免PKRP術中同一血管被反復切斷有關；留置導尿時間和術后住院時間均低于PKRP組，差異均有統計學意義（P＜0.05），可能因TVERP止血效果好，術后膀胱沖洗時間短，從而患者恢復較快。由于TVERP需先將腺體剜除后，再更換等離子電切環切除腺體，且切除的腺體體積相對較大，因此在手術時間上相對于PKRP無明顯優勢。在手術療效方面，術后3個月隨訪IPSS、QOL以及Qmax，TVERP較PKRP組改善程度無顯著性差異，說明TVERP治療效果與PKRP組相當。在遠期并發癥方面，TVERP組尿道狹窄、膀胱頸口痙攣的發生率均與TURP組相當，但是尿失禁的發生率略高于PKRP組，這可能是由于術者技術尚未完全成熟，在剜除時鏡體擺動幅度過大，造成外括約肌的一過性損傷。患者經盆底肌鍛煉后，1年內尿控均能恢復正常。