疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征40例臨床觀察

葉濤 潘美珍 楊紅斌*

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種臨床常見的功能性胃腸病，以腹脹或腹痛同時伴隨大便次數(shù)或糞便性狀改變?yōu)橹饕Y狀的一種疾病，其中腹瀉型腸易激綜合征（Diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome，IBS-D）是最常見的分型。作者采用中藥疏肝健脾法治療IBS-D共40例，取得滿意的臨床療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年5月衢州市人民醫(yī)院和衢州市石梁鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診病例 80例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各40例。治療組中男21例，女 19例；年齡 18～73歲，平均（45.55±14.89）歲；病程6個月～8年，平均（3.39±2.06）年。對照組中男23例，女17例；年齡22～67歲，平均（46.23±13.27）歲；病程6個月～9年，平均（3.65±2.23）年。兩組性別、病程、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［1］：癥狀在診斷前出現(xiàn)≥6個月，最近3個月符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部難以用疼痛來形容的不適感，最近3個月內(nèi)發(fā)作≥3d/月，伴有以下≥兩項(xiàng)的改變：發(fā)作時伴有排便頻率的改變；排便后癥狀改善；發(fā)作時伴有糞便外觀（性狀）改變。中醫(yī)符合肝郁乘脾證［2］診斷見表1。

表1 IBS-D肝郁脾虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 治療方法 治療組予痛瀉要方與四君子湯聯(lián)合治療。方藥組成：防風(fēng)10g、炒白術(shù)15g、炒白芍15g、陳皮10g、黨參15g、茯苓15g、甘草6g，顆粒劑型，1劑/d，開水沖200ml，早晚飯后0.5h服用。對照組服用馬來酸曲美布汀片（援生力維），1片/次，3次/d。兩組均以4周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者癥狀學(xué)上的陽性表現(xiàn)及主訴分為大便性狀、大便次數(shù)、腹痛不適、胸脅脹悶、精神因素等5方面進(jìn)行療效觀察。確定臨床癥狀分級量化數(shù)值，按輕重分為無、輕、中、重4級，分別記0、3、5、7分，在治療前、治療后填寫臨床觀察表。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）痊愈：癥狀總積分減少≥95%。（2）顯效：癥狀總積分減少≥70%，＜95%。（3）有效：癥狀總積分減少≥30%，＜70%。（4）無效：癥狀總積分減少＜30%。療效指數(shù)計(jì)算采用下述方法：［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀總積分比較 見表2。

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組主要癥狀積分比較 見表3。

表3 兩組各癥狀積分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

目前對于IBS的發(fā)病原因、機(jī)制的研究暫無統(tǒng)一的結(jié)論，但認(rèn)為是由各種因素引起的，包括內(nèi)臟高敏感，異常的腸道黏膜細(xì)胞、胃腸動力、黏膜屏障、神經(jīng)遞質(zhì)、腸道菌群，精神心理因素等［4］。中醫(yī)則根據(jù)IBS-D患者的臨床癥狀將本病歸屬于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”的疾病范疇，共識意見［5］將IBS-D中醫(yī)辨證分為肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾虛濕盛證、寒熱錯雜證、脾胃濕熱證等五個證型，有研究［6］表明最常出現(xiàn)中醫(yī)證型為肝郁脾虛證。肝主疏泄，肝氣郁滯則失于疏泄，易乘于脾土，導(dǎo)致中焦升降紊亂，脾胃運(yùn)化失常，則水濕運(yùn)化不及，內(nèi)停為患，經(jīng)曰“濕勝則濡瀉”，故而導(dǎo)致泄瀉。清代名醫(yī)葉天士亦曰：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽”［7］。黃坤載則說：“腹痛者，土濕而木賊之也”［8］。可見腹痛也是肝郁脾虛所致的常見病癥之一。

馬來酸曲美布汀片對胃腸道運(yùn)動具有雙向調(diào)節(jié)作用，對腸道亢奮的平滑肌可以起到抑制作用［9］，因此用于治療IBS-D。本次臨床觀察中，對于大便性狀、大便次數(shù)癥狀的治療兩組所取得的療效相似。但在腹痛不適、胸脅脹悶、精神因素等三個癥狀上治療組口服中藥的效果優(yōu)于對照組，而且在對照組的胸脅脹悶癥狀積分的比較中治療前后無明顯差異。究其原因，大便性狀、大便次數(shù)兩個癥狀在中醫(yī)辨證時多歸屬于脾虛，而腹痛、胸脅脹悶、精神因素這三個癥狀在中醫(yī)辨證時多屬于肝郁氣滯、肝氣乘脾，胸脅脹悶在《傷寒論》中稱為“胸脅苦悶”，屬于少陽病特有的主癥，是明確的肝郁氣滯癥狀。可見馬來酸曲美布汀片治療IBS-D時對于肝郁氣滯所致的癥狀緩解效果不佳。中醫(yī)認(rèn)為肝主情志，肝氣郁滯易導(dǎo)致情緒的煩躁易怒、低落沉默等情況出現(xiàn)，也有研究［10］表示IBS-D近六成患者合并有不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，其中肝郁脾虛證型較其他證型更容易伴有焦慮、抑郁狀態(tài)。因此應(yīng)用改善腸道動力藥物治療IBS-D時應(yīng)考慮聯(lián)合抗焦慮藥物，馬氏［9］的研究也證實(shí)了聯(lián)合抗抑郁焦慮藥物治療IBS-D比單獨(dú)服用胃腸動力調(diào)節(jié)劑取得更顯著的治療效果，焦慮癥狀評分更低。

而中醫(yī)在治療IBS-D時以疏肝健脾為法，肝體陰而用陽，《素問》曰：“肝欲散……用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，可見治肝當(dāng)兼顧肝的體陰與用陽這兩方面，即須柔肝陰血，又須達(dá)肝之郁，用藥當(dāng)用辛、酸之品為主。用藥方選痛瀉要方與四君子湯合用，痛瀉要方本是治療脾虛肝乘引起的痛瀉之證，方中白術(shù)為君，健脾燥濕，補(bǔ)土之虛；陳皮行氣燥濕，理脾和胃，二者配合，補(bǔ)而不滯。芍藥酸苦，入肝經(jīng)以柔肝之“體陰”，亦是“酸瀉之”之理，又可緩急止痛；防風(fēng)具祛風(fēng)勝濕而止瀉之功，黃元御認(rèn)為防風(fēng)“味甘、辛，入足厥陰肝經(jīng)。燥己土而瀉濕，達(dá)乙木而息風(fēng)”，即是“辛補(bǔ)之”之理，可達(dá)肝之郁，從而恢復(fù)肝的“用陽”，四藥相合，補(bǔ)而不壅滯，疏而不傷正。《金匱要略》：“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”故而合用四君子湯，加強(qiáng)健脾益氣，培補(bǔ)中土之功效。

大量現(xiàn)代研究［11］也表明痛瀉要方可通過調(diào)節(jié)胃腸激素的釋放、降低血清5-羥色胺（5-HT）和血管活性腸肽（VIP）的分泌、調(diào)控腦腸軸、降低腸道高敏感性、降低腸道平滑肌的運(yùn)動指數(shù)及收縮頻率、調(diào)控水通道蛋白表達(dá)、保護(hù)腸黏膜屏障等途徑起到緩解腹痛或腹部不適癥狀、減少大便次數(shù)、改善大便性狀的作用，從而達(dá)到治療或改善IBS-D的效果。同時有研究［12］證實(shí)四君子湯可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能起到益氣健脾的作用，從而改善大便性狀、減少大便性狀。林氏［13］的研究也表明四君子湯通過降低血清白介素IL-1β、IL-8水平可以起到改善IBS-D的癥狀的作用。

綜上所述，本研究證實(shí)應(yīng)用疏肝健脾法，選用痛瀉要方、四君子湯合方治療IBS-D肝郁脾虛證型臨床療效確切。