下消與尿崩的治療探討

楊威 王炳國 汪學超

【摘要】《臨證指南醫案·三消》曰：“三消一證，雖有上中下之分，其不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已”。從辯證上《外臺秘要·消中消渴腎消方》曰：下消之癥多為腎陽虛和腎陰虛兩大類。從下消證治《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。筆者認為現代醫學的尿崩癥中有類似消渴癥的下消癥，在臨床中將“下消癥”與“尿崩癥”結合起來，辯證施治，收到較滿意效果。

【關鍵詞】尿崩癥;消渴病;糖尿病;三消;下消癥

【中圖分類號】R174+.6【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-252-01

1 病例資料

1.1 李某，男，45歲，患者素性多思善怒，恣意肥甘，釀為消渴，善饑多尿，日夜飲水9000毫升，猶不解渴，飲多尿多，尿色清淡，大便正常，精神困頓，四肢倦怠，肌肉消瘦，脈細無力，舌質淡紅而薄，顏面黧黑，表情淡漠。筆者認為此患者多思善怒恣意肥甘，五志之火燒灼于內，脾胃之熱藴結于中，致熱勝陰虛，發為消渴。繼以陰虛不能化陽，加之過服寒涼之物，真陽受損，致火衰不能化水，氣虛不能蒸精，故飲一溲一，渴不得止;加上脈細數無力，舌質紅淡而薄，更為真火不足、虛水浮游之兆;顏面黧黑表情淡漠更是腎陽受損，氣血不能溫潤皮膚，虛不能滋養，更說明“腎陽虛”的特異。筆者選用“六味地黃丸”加味;生地30克、山藥20克、棗皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、麥冬15克、五味子12克、益智仁30克、桑螵蛸30克、黃芪30克、太子參15克。水煎服，日一劑，連服六劑，效果滿意。

1.2 陳某，男，42歲，因素體較弱，夜尿頻多善飲，伴頭眩暈，腰酸乏力，食欲不振，少氣懶言，顏面晄白，小便暴下，神倦喜睡，夜夢失眠，小便頻數，飲一溲一，手足心熱，咽干口苦，面容憔悴，耳輪干枯，面色晦暗，四肢欠溫，畏寒怕冷，甚者陽痿，舌淡唇白而干，脈沉細無力。筆者根據《景岳全書·新方八陣略》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰。則陰得陽升而泉源不渴”。從這個原理明確了是“腎陽虛”;故選用“金匱腎氣丸”加味。熟地20克、棗皮15克、山藥30克、澤瀉15克、茯苓15克、丹皮15克、桂枝15克、附片15克（炮制先煎20分鐘）、益智仁20克、桑螵蛸20克、何首烏30克、黨參20克、黃芪30克。水煎服，兩日一劑，連用五劑效佳。

2 討論

2.1 尿崩癥是以煩渴、多尿、低比重尿為臨床特征的內分泌疾病。1910年Pronl氏首先注意到垂體后葉疾病產生尿崩癥癥狀。現已查明尿崩癥是以抗利尿激素（ADH）分泌不足所致，但也可由于腎臟對抗利尿激素反應缺陷而引起，前者稱為中樞性或垂體性尿崩癥，后者稱為腎性尿崩癥。臨床單獨以尿崩癥命名的，主要是指垂體性尿崩癥，以中年男性為多見[1-2]。

2.2 尿崩癥在中醫中無特定病名，歷代醫家把它歸納為多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為特征的病癥叫消渴病，在現代醫學中主要指糖尿病。

2.3 消渴之名首見于《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消痹”。后世醫家根據“三多”癥的孰輕孰重為主次，把本證分為上中下三消。從病理上《證治準繩·消痹》曰：渴而多飲為上消（隔消）;渴而善饑為中消（消中）;渴而便數有膏為下消（下消）。從病因上《素問·奇病渴篇》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也;肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”從證上《臨證指南醫案·三消》曰：“三消一證，雖有上中下之分，其不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已”。從辯證上《外臺秘要·消中消渴腎消方》曰：下消之癥多為腎陽虛和腎陰虛兩大類。從下消證治《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之[3-4]。”

2.4 1957年《中醫雜志》上發表了“中醫治愈尿崩癥一例報告”，這是首例以中醫治療尿崩癥獲效的報道。1959年在《中華內科雜志》上又先后有2篇報道，其中有單以甘草粉治療獲效的案例，嗣后至1989年共有60余篇臨床資料，報道近百例。但多是個案報告類文章，其中最多的是7例的臨床資料。然而由于對ADH的檢測方法目前尚未建立，對尿崩癥的明確診斷大多經限水試驗、高滲鹽水試驗及尿滲透壓的問接測試方法予以肯定，而中醫以往較少運用實驗室檢驗的方法，故大都以“長期無糖的尿量增加而非腎痰患所致段者”被認為是尿崩癥，但其中不能排除精神性煩渴多飲綜合征及非尿崩癥患者。

筆者認為現代醫學的尿崩癥中有類似消渴癥的下消癥。崩者如山塌，尿液排出量大，不能控制而泄下。《金匱要略》：“上消和中消證大多屬熱，惟下消寒熱皆有”。因為腎為水火之臟，內屬真陰真陽，所以腎陰虛和腎陽虛或陰陽兩虛均可導致本病。筆者在臨床中將“下消癥”與“尿崩癥”結合起來，辯證施治，收到較滿意效果。“腎氣虛”為主證的選用“金匱腎氣丸”加味運用;“腎陽虛”為主證的選用“六味地黃丸”加味化裁。臨床使用得心應手，辯證化裁無窮，為治療消渴病后期指明了腎為先天之本，命門之根的重要。

綜上所述，尿崩臨床少見難治，因該病的發生與肺脾（胃）腎有密切關系。主要多因素體陰虛，飲食不節，肥甘厚味，情志失調，勞欲過度所致。但肺脾（胃）腎相互影響，而主要責之于“腎”。筆者抓住腎與下消、尿崩的關系，對“腎陰虛”與“腎陽虛”在臨床的辨證分析發揮了作用，故選用上兩方化裁用于臨床，以一變到萬變，充分發揚祖國醫學優勢。

參考文獻：

[1] 徐德生， 任祖淵， 蘇長保等. 經蝶垂體腺瘤切除后尿崩癥的臨床研究[J]. 中華神經外科雜志1995 （4）， 222-225.

[2] 王益華， 漆松濤. 神經外科中尿崩癥的研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志， 2004， 31（6）：561-565.

[3] 郭秋敏，張景鳳.淺談《金匱要略》之消渴病[J].四川中醫，2015，06：201-202.

[4] 韓君，張秀中.對《金匱要略. 消渴》厥陰條注解的辨析[J].中國醫藥臨床雜志，2006，01：195-197.