熱射病的護(hù)理體會(huì)

袁雪

【摘要】熱射?。╤eat stroke，HS）：是中暑中最嚴(yán)重的類型，被稱之為“致死性中暑”，是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，病死率高，及時(shí)有效的治療與護(hù)理，能有效的減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】熱射病;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R174+.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-193-01

熱射病是指是中暑中最嚴(yán)重的類型，被稱之為“致死性中暑”，是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，病死率高，及時(shí)有效的治療與護(hù)理，能有效的減少并發(fā)癥，降低病死率。

1 病因

對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不充分是致病的主要原因。環(huán)境溫度過(guò)高，人體產(chǎn)熱增加，散熱障礙，汗腺功能障礙是其主要致病因素。

2 臨床表現(xiàn)

熱射病的主要臨床表現(xiàn)有以下三聯(lián)征：高熱，核心體溫大于>40℃（肛溫）。無(wú)汗，皮膚干燥，潮紅或蒼白?；杳?，常伴意識(shí)障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作。

根據(jù)發(fā)病時(shí)患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機(jī)制，臨床上分為兩種類型：勞力性和非勞力性（或典型性）熱射病。

2.1 勞力性熱射病

勞力性主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多;多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨嘣趶氖轮伢w力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達(dá)160～180次/分鐘，脈壓增大。此類患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或多器官功能衰竭，病死率較高。

2.2 非勞力性熱射病

非勞力性主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。在高溫環(huán)境下，多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，84%～100%病例無(wú)汗，直腸溫度常在41℃以上，最高可達(dá)46.5℃。病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病例發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24小時(shí)左右死亡

3 診斷

根據(jù)易患人群在高溫環(huán)境下，較長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（三聯(lián)癥）并排除其他疾病方可診斷。

4 治療

4.1 快速降溫，降溫目標(biāo)是使核心體溫在 10-40min 內(nèi)迅速降至 39°C 以下，2h 降至 38.5°C 以下。以阻斷熱損傷啟動(dòng)“炎癥瀑布反應(yīng)”。

4.2 對(duì)癥治療，多器官功能支持;

5 主要護(hù)理措施

5.1 降溫處理

5.1.1 體外降溫

脫去患者衣服，送入低溫環(huán)境，吹送涼風(fēng)并噴以涼水或以涼水擦浴，采用冰毯控溫，輔以冰枕護(hù)腦，降低腦組織損耗。

5.1.2 體內(nèi)降溫

體外降溫?zé)o效者，用 4°C冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可遵醫(yī)囑靜脈滴注冰生理鹽水，或行血液透析或CRRT治療，置換液大量持續(xù)與血液交換，可以帶走大量的熱量，迅速降低核心體溫。同時(shí)，也可糾正電解質(zhì)紊亂及起到腎臟支持的作用。

5.1.3 藥物降溫

遵醫(yī)囑使用降溫藥物。氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞的功能，擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)可應(yīng)用氯丙嗪靜脈輸注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。也可聯(lián)合使用冬眠合劑等。

5.2 液體復(fù)蘇與循環(huán)監(jiān)測(cè)

早期積極的液體復(fù)蘇是及時(shí)糾正低血容量性休克，防治多臟器功能衰竭的關(guān)鍵因素。補(bǔ)液首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持 200-300ml/h;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)小時(shí)尿量、血壓和 CVP 情況，調(diào)節(jié)輸液速度。

5.3 病情觀察

5.3.1 觀察病人的意識(shí)情況 病人若出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄和昏迷，以及其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺(jué)、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。

5.3.2 觀察生命體征

生命體征監(jiān)測(cè)包括對(duì)體溫、心率、血壓、呼吸及氧飽和度的監(jiān)測(cè)。使用儀器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛溫，配合降溫措施。監(jiān)測(cè)心率、血壓，盡早發(fā)現(xiàn)低血容量性休克心衰等。觀察病人的呼吸及氧飽和度情況。在給氧的情況下，若病人出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺等，應(yīng)盡早協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，予呼吸機(jī)支持呼吸。

5.3.3 皮膚與黏膜 注意觀察顏色、出血、凝血情況。皮膚有無(wú)出現(xiàn)淤斑、淤點(diǎn)，以及穿刺點(diǎn)凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，提示可能有DIC的發(fā)生。鞏膜及皮膚黃染，提示膽紅素升高，則有肝功能損害。

5.3.4 觀察肌肉及尿液顏色 病人若出現(xiàn)肌肉酸痛、僵硬，肌無(wú)力、茶色尿，醬油尿，提示橫紋肌溶解。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘梅竹、許慧慧.2013-2017年上海重癥中暑病例死亡的相關(guān)因素分析.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2019.53卷1期93-96