卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI和CT表現與病理分析

陳智慧，陳任政，姚正信，林錦秀，敖瑞苓

陽江市人民醫院放射科，廣東 陽江 529500

卵巢腫瘤按組織來源一般可分為上皮源性腫瘤、性索間質腫瘤、生殖細胞腫瘤及轉移瘤[1-2]，而性索間質腫瘤又包括顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤和纖維瘤[3]。卵巢卵泡膜細胞屬于少見良性腫瘤，文獻報道其發生率約占卵巢全部腫瘤的4%[4-5]。絕大多數發生在中老年婦女，發現時一般較大或無意中發現，且常伴有胸腹水，容易誤診為惡性腫瘤[6]。目前國內外文獻對本病的報道仍較少，特別是CT和MRI方面的綜合報道更少，分析缺乏特異性，術前診斷準確率不高。本研究通過回顧性分析32例經病理證實的卵泡膜細胞瘤患者的臨床、影像及病理資料，總結影像方面的特征，旨在進一步提高術前診斷的準確率，以助手術方案的制定，具有較高的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2012年8月～2018年2月間的住院患者為研究對象。納入標準：（1）經手術病理證實為卵巢卵泡膜細胞瘤；（2）有完整盆腔CT或MRI檢查資料。排除標準：（1）缺少影像學資料；（2）缺少病理資料。共收集到符合標準的患者32例，最大年齡90歲，最小年齡13歲（月經未來潮），中位年齡49歲；其中18例（56.25%）發生于絕經后。臨床癥狀有月經紊亂、腹痛、腹部墜脹、絕經后陰道流血、陰道脫隨、排尿困難、月經量增多等，部分為體檢發現。有9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值達320 U/mL。

1.2 檢查方法

本組有19例行MRI檢查，14例行CT檢查，其中1例同時行MRI及CT檢查，MRI和CT檢查均行平掃、增強掃描。CT掃描的采用飛利浦Brilliance 64 CT，平掃及增強掃描，120 kV，406 mAs，層厚3 mm，螺距1，造影劑為碘海醇。MRI掃描的采用西門子NOVUS1.5 T超導磁共振，常規平掃、增強掃描，造影劑用釓特酸葡胺，行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，采用SE序列行T1WI（TR 109 ms，TE 4/1 ms）、T2WI（TR 800 ms，TE 69/1 ms）掃描，層距8 mm，層厚6 mm。

2 結果

2.1 部位、大小、形態

雙側同時發病1例；31例為單側發病，其中右側卵巢18例，左側卵巢13例。大小不等，長徑約0.3～28.4 cm。圓形或橢圓形25例（78.13%），不規則狀、分葉狀7例（21.87%）；4例可見外凸結節；29例邊界清楚，3例腫瘤局部邊緣稍模糊。

2.2 囊實性

按囊性成份所占比例分為3型，囊性所占比例＜1/3為Ⅰ型，1/3≤囊性所占比例＜2/3為Ⅱ型，囊性所占比例≥2/3為Ⅲ型。本組Ⅰ型22例（68.75%），Ⅱ型7例（21.88%），Ⅲ型3例（9.37%）。囊變區域可表現為完全囊狀、大片狀、片狀、裂隙狀，1例完全囊狀為多房性漿液性囊腺瘤伴卵泡膜細胞瘤，另1例呈多房囊狀僅近宮角處見少許實性成分。

2.3 伴隨病變

4例瘤內出血：1例伴非典型增生，1例為多房性漿液性囊腺瘤伴卵泡膜細胞瘤，1例為成熟型囊性畸胎瘤伴卵泡膜細胞瘤，1例為顆粒-卵泡膜細胞瘤；其他29例為單純卵巢卵泡膜細胞瘤：6例合并子宮肌瘤，1例合并對側卵巢成熟型囊性畸胎瘤，1例合并子宮內膜息肉，5例伴子宮內膜增厚，9例術中見蒂扭轉。

2.4 影像學表現

CT掃描實性部分或囊壁平掃以等低混雜密度為多，囊狀部分呈明顯低密度（圖1B）；MRI平掃實性部分T1WI呈低信號，部分病灶信號欠均勻，T2WI信號欠均勻，可呈高信號、稍低信號、高低混雜信號等（圖1A），T2WI脂肪抑制序列示11例瘤內極低信號結節（圖1）；有3例可見“荷包蛋”征（圖1C、D）；可見囊狀部分呈明顯高信號，增強掃描實性部分呈漸進性輕-中度強化，輕度強化者較多，明顯低于子宮強化程度。9例病灶內見較多明顯強化的纖細血管影（圖1E、F）。本組病例均未見鈣化灶。13例出現少量腹水，1例中量腹水，其中5例合并少量胸腔積液。1例盆腔內可見一小淋巴結，其余未見淋巴結腫大。

3 討論

卵泡膜細胞瘤是一種良性腫瘤，來源于卵巢性索間質組織，占卵巢原發性腫瘤的4%～6%[7]，多數發生在絕經前后的中老年婦女，少見于20歲以下女性[8]。本組40～59歲共18例（57.25%），20歲以下1例（3.13%），30歲以下3例（9.37%），與文獻報道相似[9]。腫瘤具有內分泌功能而出現相關的臨床癥狀，如內膜增厚、月經紊亂、絕經后陰道流血、月經量增多等[10]。本組有5例（15.63%）出現明顯的內膜增厚；1例（3.13%）合并內膜息肉；部分患者可出現胸腹水（即麥格綜合征）及Ca-125值升高，但明顯低于卵巢癌的指標[10]，腹水可能由腫瘤刺激腹膜或腫瘤表面分泌產生，腹水經淋巴或橫膈至胸腔而產生胸水[11-12]。9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值達320 U/mL，有學者認為是由于腫瘤刺激腹膜間皮細胞分泌產生[13]。因腫瘤生長緩慢，臨床癥狀不明顯，腫瘤往往較大，本組最大徑約28.4 cm。

病理特征與影像結合分析：首先，MRI信號及CT密度混雜，主要由于腫瘤是由富含脂質、與卵泡膜內層細胞相似的瘤細胞構成[14]，在T1WI呈低信號，T2WI表現為等/稍高信號，CT常呈等或低于肌肉密度；瘤細胞被多少不一的纖維母細胞包繞，故在T1WI表現為等低信號，T2WI表現為低信號，CT與肌肉密度相仿。瘤內部分區域疏松水腫，部分有較明顯的玻璃樣變，又表現為T1WI低信號，T2WI高信號，CT上的低密度。本組14例CT掃描平掃實性部分以等低混雜密度為多；19例行MRI掃描實性部分T1WI呈低信號為主，T2WI信號欠均勻，可呈高信號、稍低信號、高低混雜信號等，皆因腫瘤各成份所占比例不同而異。個別較大病灶，中央組織較疏松，而周圍纖維組織較致密，在T2WI像呈周圍低信號，中央高信號，形似“荷包蛋”。該現象暫未見文獻報道，筆者稱之為“荷包蛋”征，本組有3例可見此明顯征像。其次，腫瘤內可見多發結節狀，大小不一，在T2WI脂肪抑制像可見極低信號結節，可能與瘤細胞富含脂質及周圍結締組織含水分少等組織學有關；結節周圍可見散在裂隙狀、條片狀高信號影，是卵泡膜細胞瘤較為特征性的表現。本組有11例在T2WI脂肪抑制像見到極低信號結節。另外，腫瘤以實性為主[15]，本組囊實性Ⅰ型22例，占68.75%；囊性部分CT呈低密度，MRI掃描T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。增強掃描腫瘤實性部分強化不明顯，大多數為輕度強化，少部分也可呈漸進性中度強化[16-17]，故認為卵泡膜細胞瘤為乏血供腫瘤；部分腫瘤內可見較多纖細小血管影[18]，本組有9例，但腫瘤還是強化不明顯。筆者認為腫瘤增大時需要更多血管提供營養，而由于腫瘤內部有大量排列致密的纖維組織，致使血液攜帶的對比劑不能很快彌散[19]，也與漸進性強化方式相符，這種特征在其他卵巢腫瘤未見。文獻報道有些腫瘤可惡變[20]、局部可見鈣化[21]，發生率分別為1%～5%和10%，但本組未見鈣化，僅1例伴非典型增生。

鑒別診斷：顆粒細胞瘤，也是卵巢性索間質腫瘤，但屬于惡性腫瘤，一般囊變較多[22]，增強掃描實性部分明顯強化，常有擴散轉移。子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤，與子宮分界不清，一般囊性變少見，可伴有多少不等的鈣化，一般不伴有腹水，無分泌流激素功能，增強掃描強化程度比卵泡膜細胞瘤明顯，由子宮動脈供血可資鑒別。卵巢癌，可為雙側性，腫瘤邊界模糊，常有大量腹水，增強掃描明顯強化，Ca-125值明顯升高，多有淋巴結增大或腹腔、腸系膜轉移。胃腸間質瘤，卵泡膜細胞瘤較大時需與胃腸間質瘤鑒別，胃腸間質瘤與局部腸管分界不清，一般增強掃描強化比較明顯。

圖1 影像學表現

綜上所述，卵巢卵泡膜細胞瘤具有良性腫瘤的特征，圓形或橢圓形，邊界清晰，MRI信號及CT密度混雜，根據其輕度強化、多發纖細血管、極低信號結節、“荷包蛋”征等影像學表現，一般可術前作出正確診斷。