經陰道彩色多普勒超聲對Ⅰ型及Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診斷價值

郭艷嫦，嚴燕瓊，雷偉玲，陳玉霞，鄭琦云

1清遠市婦幼保健院超聲科，廣東 清遠 511500；2南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院超聲科，廣東 佛山528313

剖宮產術子宮瘢痕妊娠（CSP）是受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。妊娠時孕囊著床在子宮疤痕處，常引發陰道大量出血及子宮破裂，是產科較難處理的妊娠，兇險程度與宮外孕相當[2-3]，甚至危及生命[4-5]。近年來，隨著無指征剖宮產率的逐漸上升，我國婦女剖宮產率呈持續升高態勢，CSP發病率亦出現逐年上升，文獻報道CSP的發病率約為0.51%[6-7]，特別是隨著國內二孩生育政策的變化、經陰道超聲在早孕期檢查的廣泛應用[8-12]以及臨床診治經驗的積累，已逐步演變成為常見病多發病而倍受業內關注，目前，CSP相關研究的報道以我國CSP診治專家共識分型報道的并不多[1]，現基于我國CSP診治專家共識新的分型法，本研究采用經陰道彩色多普勒超聲對早期CSP的診斷及臨床表現進行分析，并與病理診斷進行對照評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2016年1月～2018年12月接受經陰道彩色多普勒超聲檢查的71例CSP患者。患者年齡32.14±5.37歲，均有停經及剖宮產史，停經34～50 d的63例、≥51 d的8例，妊娠時間43.07±5.69 d；剖宮產1.21±0.44次，其中有剖宮產史1次59例、2次11例、3次1例，距上次剖宮產時間8月～19年（70.28±43.91月），有不規則陰道出血34例（47.89%），下腹隱痛或腹痛17例（23.95%），無任何不適行常規孕檢32例（45.07%），其中住院終止妊娠的45例，血β-HCG均值70596.86±68062.83 mU/mL。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準[6]臨床表現為停經、陰道出血、腹痛等，包括停經后規則陰道流血，以清宮過程中大量出血；陰道彩超診斷孕囊在子宮下段前壁，且子宮肌層有缺損；β-HCG值升高；病歷資料完全，且知情受試。

1.2.2 排除標準 宮頸管、宮腔內妊娠者；排除合并出血性疾病及心、肺、肝、腎功能嚴重功能不全者；術后病理為滋養葉細胞疾病或其它疾病患者；拒絕本研究內容或不配合隨訪患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用GE LogicE6型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～7.5 mHz。

1.3.2 方法 讓患者排空膀胱后平臥取截石位，常規會陰消毒，將避孕套套在超聲探頭上并涂耦合劑，經陰道內超聲掃描，著重掃查子宮腔及雙側宮旁器官組織，顯示病灶灰階圖像，彩色血流圖像及病灶部位血流頻譜圖像，重點觀察子宮切口部位、孕囊位置、大小、形態、內部回聲特征及周圍血流信號，測量瘢痕與妊娠囊距離及瘢痕妊娠處子宮肌層厚度，儲存高清超聲圖像，并采集相關診斷數據。

1.3.3 CSP超聲診斷標準[13]（1）宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊，可見內膜線；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產切口部位），部分妊娠囊內可見胚芽或胎心搏動；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮肌層變薄，甚至消失，妊娠囊或包塊與膀胱之間間隔變窄，子宮肌層連續性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在胚囊周圍探及明顯的高速低阻環狀血流信號；（5）附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）；最終以病理檢查結果為金標準。

1.3.4 CSP分型 （1）CSP診治專家共識分型[1]：Ⅰ型孕囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型孕囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型孕囊完全著床于子宮疤痕處肌層并向膀胱方向外凸，孕囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。（2）既往臨床上通常根據其妊娠囊或包塊的超聲特征另分為：孕囊型及混合回聲包塊型。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數據處理，計數資料用率表示，計量資料采用均數±標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道超聲診斷為子宮瘢痕處妊娠的類型

符合納入標準患者經陰道超聲診斷為子宮瘢痕處妊娠71例，根據CSP診治專家共識分型：Ⅰ型56例（78.88%）、Ⅱ型15例（21.12%），未檢出Ⅲ型，具體為分型及不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況（表1）；所檢出的病例在超聲影像特征均呈孕囊型表現。

表1 不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況表[n（%）]

2.2 CSP的聲像圖特征

本組觀察的病例均Ⅰ型及Ⅱ型，超聲聲像圖中示子宮稍大或正常，子宮腔和宮頸管內未見妊娠物，可見內膜線聲像，子宮峽部前壁瘢痕處可見妊娠囊附著聲像，妊娠囊內均可見卵黃囊，部分呈現有或無胚芽及原始心管搏動，其中Ⅰ型27例及Ⅱ型13例可見胚芽及（或）原始心管搏動聲像，Ⅰ型29例及Ⅱ型2例未見胚芽及原始心管搏動聲像，具體不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況（表1）；所觀察病例孕囊均與子宮前壁瘢痕處關系密切，CDFI顯示孕囊周邊血流供應來源于子宮前壁下段切口，屬于典型滋養細胞血流頻譜；CSP典型的超聲像圖：Ⅰ型CSP（圖A），Ⅱ型CSP（圖B）。

2.3 不同類型CSP臨床表現與病灶組織物病理檢查結果

對診斷為子宮瘢痕處妊娠71例的患者進行知情告知及妊娠風險告知后，其中有26例選擇到上級醫院進一步診治，45例在本院住院終止妊娠，其經陰道超聲診斷不同類型CSP患者的臨床表現與病灶組織物病理檢查結果對照（表2）。在Ⅰ型CSP病例當中誤診4例，其中2例為先兆流產，2例為稽留流產。

圖1 CSP典型的超聲像圖

表2 經陰道超聲診斷不同類型CSP臨床表現與病灶組織物病理檢查結果對照表[n（%）]

3 討論

CSP是一種特殊部位的異位妊娠，如診治不及時或處理不恰當，易發生大出血，甚至子宮破裂及周圍器官損傷，嚴重危害婦女的生殖健康與生命安全[14-15]。目前，CSP的發病機制尚不清楚，國內外均無統一的診斷標準及指南，中華醫學會計劃生育學分會修訂我國關于CSP診治的新的專家共識[1]，對指導和規范臨床對CSP的診療具有深遠的意義。本組觀察的71病例按專家共識進行分型均為Ⅰ型56例（78.88%）及Ⅱ型15例（21.12%），超聲聲像圖顯示除妊娠囊所附著位置及周圍組織與正常早孕不同外，其妊娠囊超聲聲像圖特征與正常宮內早孕孕囊相似，但未檢出Ⅲ型，是否與本組發現的病例相對較早、以及與剖宮產后再次妊娠間隔時間有關[16]，有待于下一步深入探討。

在臨床表現上本組CSP病例所見：所有病例均有剖宮產史；停經；不規則陰道出血34例（47.89%）；下腹隱痛或脹痛17例（23.95%）；停經后無任何不適常規來早孕檢查32例（45.07%）發現為子宮瘢痕妊娠；可見上述臨床表現與正常宮內妊娠無區別，均體現CSP早期缺乏典型的臨床表現，與研究報道[16-17]類似，提示凡遇有剖宮產史且有停經史者前來就診時，接診醫師及超聲檢查醫師均應高度重視，細致對CSP進行診斷或鑒別診斷，可避免因漏診誤診而繼續妊娠或處理不當帶來的風險。

經陰道超聲容易操作、成本較低、侵入性較小、已廣泛應用早孕期檢查，且對CSP的診斷具有高度可重復性[18]，有研究對26例CSP患者采用經陰道多普勒超聲檢查提示[19]，CSP患者在前壁下段切口見滋養細胞血流，且RI＜0.5，結合CSP典型分型的超聲聲像特征均明確診斷。有研究經陰道超聲診斷26例CSP[20]，認為經陰道內彩超在早期診斷CSP方面具有分辨率高、圖像清晰、確診度高的優點，是經腹超聲不能代替的，應作為首選方法；有文獻[17]回顧性分析83例CSP，超聲檢查的診斷符合率為85.5%；經陰道超聲對42例CSP患者的診斷與病理診斷準確率為95.23%[21]；經腹及經陰道超聲對60例CSP進行對照并與病理診斷結果比較，結果經陰道超聲診斷符合率88.3%（56/60）高于經腹超聲75.0%（50/60）[22]；經腹超聲及經陰道超聲對照觀察60例CSP患者，結果顯示經陰道超聲在診斷CSP方面具有較高的準確性[23]。本研究采用經陰道多普勒超聲診斷出71例CSP，其中56例Ⅰ型CSP、15例Ⅱ型CSP，所檢出的病例在超聲影像特征呈孕囊型征，妊娠囊內均可見卵黃囊，在停經≤50 d的患者檢出CSP有63例、51～58 d的患者檢出CSP有8例，部分呈現有或無胚芽及原始心管搏動，與妊娠天數差異有一定關系，但未檢出Ⅲ型及混合回聲包塊型，這與本組病例均已在8周+2前早早已做出CSP的診斷，可能與此時的病灶尚未進展到混合包塊形成階段有一定關系；在收入住院處理的45例CSP患者與病理檢查結果總符合率91.12%，其中Ⅰ型病理檢查結果符合率88.24%，與上述類似研究結果接近，均顯示出經陰道超聲對CSP診斷具有較高的準確性，但在Ⅰ型患者仍存在有誤診4例（8.89%），其中2例為先兆流產、2例為稽留流產，可能與早孕宮內妊娠流產后孕囊滑落至子宮峽部前壁，超聲聲像顯示孕囊部分在宮頸管內、部分似乎在前壁瘢痕處，受周邊存在的少量血流信號的干擾易被混淆，同時未見宮頸內口呈開放狀態，且超聲探測操作者擔心用探頭在宮頸加壓觀察妊娠囊在宮頸腔內是否存在“滑動征”[24]時會導致患者出血或流產的風險，是造成誤診的因素之一，當時若能做好風險防范，操作技術輕巧熟練，結合臨床細致辨別真偽，并能有效控制妊娠風險及鑒別流產。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲檢查是早期診斷CSP的有效方法，當接診剖宮產后再次妊娠患者時，在無檢查禁忌癥的情況下應盡早選用經陰道超聲進行早孕篩查，早期診斷CSP是降低CSP風險的關鍵環節。