促進城鎮職工醫療保險服務質量提升的策略

劉曄

[摘 要]按照高質量發展的要求，“惠民生”中最為重要的是社會保障制度的不斷高質量發展，在社會保障體系中，醫療保險涉及的人員最多，與參保人員切身利益聯系最為緊密。因此，城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升成為社會保障體系中重要的研究課題。本文對于促進城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升的實施進行研究，在此基礎上提出對策建議。

[關鍵詞]城鎮職工；醫療保險；服務質量提升；實現策略

1 城鎮職工醫療保險概述

城鎮職工醫療保險可簡稱為城鎮醫保，是城鎮所有用人單位及其職工都要參加城鎮職工醫療保險，實行屬地管理；城鎮職工醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；城鎮職工醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。城鎮職工基本醫療保險的特點主要表現在如下幾方面：一是具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔的。二是支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫療機構中，它的支付比例為75%；在二級醫療機構中，其支付比例為60%：在三級醫療機構中的支付比例可以達到50%。城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加城鎮職工醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加城鎮職工醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。城鎮職工醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的城鎮職工醫療保險，執行統一政策，實行城鎮職工醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的城鎮職工醫療保險。各個地方補充醫療保險有所不同。有的地方只接受以單位在職職工和退休人員為團體的形式參加職工補充醫療保險，不接受個人參保。針對這種情況，職工可購買商業補充醫療保險。這種情況下購買遵從以下原則。一般而言，進醫院只會因為兩類風險，一是意外，二是疾病。根據程度不同，又可分為小意外、大意外和小疾病、大疾病四類。購買意外醫療險，基本上大小意外以及小疾病可以應付，另外針對大疾病購買重疾險。另外，如果是報銷性質的險種，應當避免重復。但給付型的險種，在經濟承受范圍內，可以多多益善。隨著國家有關的法律法規以及紀律條例的不斷完善，在醫療保險基金管理、信息管理等方面更加高效規范，對于確保城鎮職工個人的基本養老保障權益，促進城鎮職工基本醫療保險制度的穩健運行發揮了非常重要的作用。

2 城鎮職工醫療保險質量提升的實施

在城鎮醫療保險服務質量提升實施過程中，應從充分調查研究、確定實施方案、進行實施監督、做好實施后評估等四個方面進行開展與實施。一是充分調查研究，要對于醫療保險發展的基本情況、醫療保險參保人員結構，醫療保險參保人員特征、醫療保險參保人員對于醫療保險的需求和愿望的各項相關內容和指標進行充分的調查研究，通過收集材料和數據，整理材料和數據，分析材料和數據為城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升的具體實施提供有益的決策參考依據。二是確定實施方案，對于城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升應在充分調查研究的基礎上，制定切實可行的實施方案，通過具體的實施方案逐步實現城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升，在方案的制定過程中要依據調查研究的結果，并結合區域發展實際，制定能夠切實完善當地城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升的四是方案，實現醫療保險管理與服務水平提升為導向的體系完善方案。三是進行實施監督，在城鎮醫療保險體系管理水平與服務質量提升的實施過程中重點在于監督，對于城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升方案的執行情況進行動態監督，及時發現問題及時糾正問題，從而保證方案執行的實效性。在監督的過程中，應采取自身監督與外部監督相結合的方式，一方面由管理與服務部門的內部人員按照相關制度進行規范化、質量化監督，另一方面，對于管理與服務的質量聘請第三方機構或相關領域專家進行客觀的監督，以此實現城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升。四是做好實施后評估工作。城鎮醫療保險體系管理水平與服務質量提升是一個動態漫長的過程，而城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升方案相對于城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升則是一個靜態的過程，因此，在城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升實施完成后應及時進行評估，總結效果明顯的經驗，分析實施成效不明顯的問題，進行科學、客觀的總結分析，為不斷完善城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升提供決策參考依據。

3 城鎮職工醫療保險質量提升的對策建議

按照高質量發展的要求，“惠民生”中最為重要的是社會保障制度的不斷高質量發展，在養老、醫療、失業、工傷、生育五大保障體系中，醫療保險涉及的人員最多，與參保人員切身利益聯系最為緊密。因此，城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升成為社會保障體系中重要的研究課題，通過城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量的提升能夠使城鎮職工解除后顧之憂，在醫療、養老等方面得到充分的社會保障，為更好的服務經濟社會發展提供了保障。在城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升的具體實施中，一是完善城鎮職工醫療保險管理制度、服務制度和監督制度，通過制度建設促進城鎮醫療保險管理水平與服務質量提升建設和完善有據可依，執行有力，監督到位，真正實現高質量提升城鎮職工醫療保險管理水平和服務質量提升目標和要求。在制度的建立與完善過程中，應將重點放在管理科學化、規范化建設上，同時還應當在服務的標準化、細致化、全面化上進行創新制定，從而實現城鎮職工醫療保險管理水平和服務質量提升目標和要求。二是在擴大城鎮醫療保險服務的范圍和內容上不斷創新，真正實現城鎮醫療保險管理水平與服務質量能夠與人民日益增長的美好生活愿望相適應，使城鎮醫療保險參保人群真正享受到城鎮醫療保險管理水平和服務質量提升所帶來的紅利。三是不斷改進城鎮醫療保險管理水平和服務質量的標準，適時提高城鎮醫療保險的服務標準，實現城鎮醫療保險真正為城鎮職工提供社會保障的初心與要求。在服務標準的制定過程中，應以參保人員的切身利益為出發點，充分考慮參保人員的實際需求和愿望，最大限度的通過管理和服務兩個方面提升質量。四是在城鎮醫療保險與商業補充醫療保險深度融合，共同服務城鎮職工的形式、內容、標準上進行創新研究與實現，為進一步提升城鎮醫療保險管理水平與服務質量創新開拓新的高質量、有效途徑。城鎮職工醫療保險是對于不特定的多數人提供的大眾化服務，在服務的內容和質量上受到限制。因此，在城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升的過程中，應創新的嘗試將城鎮職工醫療保險與商業補充醫療保險進行融合，從而實現個性化、差異化服務，從根本上實現參保人員的利益最大化。五是培養創新服務城鎮醫療保險工作的人才，提高專業技術人才的綜合素養和專業技術能力，使之更好的服務城鎮職工醫療保險工作。城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升的關鍵在于從業人員，對于高質量導向下的城鎮職工醫療保險發展而言，專業人才是重要的保障，在管理水平與服務質量提升的過程中，應根據發展的實際情況和實際需要，在管理人才、財會人才、審計人才等與城鎮職工醫療保險管理與服務各個相關環節上進行人才培養，一方面要對現有的人才進行專業技術能力培訓，另一方面，根據工作的實際需要引入相關的專業人才，通過內部培訓與外部引進的協同發展思路實現城鎮職工醫療保險管理水平與服務質量提升。

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