一氧化氮吸入治療新生兒持續肺動脈高壓的護理

摘要：目的 探討吸入一氧化氮治療新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）的療效和護理。方法 10例PPHN患兒在機械通氣下將NO氣源加入呼吸機環路中，NO濃度為（15～20）×10﹣6，療程為24h～7d.。治療前后動態觀察患兒心率血壓，動態血氣，氧合指數變化，重點加強一氧化氮使用過程中的觀察及氣道護理，密切觀察不良反應。結果 通過有效的護理措施，降低患兒并發癥的發生，提高一氧化氮吸入治療新生兒持續肺動脈高壓的療效。結論 機械通氣配合一氧化氮治療持續肺動脈高壓有顯著療效。

關鍵詞：一氧化氮；持續肺動脈高壓；機械通氣；新生兒

新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）可由胎糞吸入綜合征，肺透明膜病，肺炎和先天性心臟病等多種疾病所致[1]，病死率高達40%，特點是持續肺高壓和右向左分流。近來吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide INO）治療各種原因引起的新生兒持續肺動脈高壓獲得良好效果，使病死率大為下降。現對我科NICU 2012年1月～2013年9月起10例由各種原因引起的PPHN應用機械通氣配合使用一氧化氮吸入治療新生兒的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患兒10例（男7例，女3例），胎齡33～40w，出生體重2200～3700g，均為生后1d入院。原發病分別為新生兒胎糞吸入綜合癥5例，肺炎合并動脈導管未閉3例，新生兒肺透明膜病2例，所有患兒均有不同程度的呼吸困難和青紫，與低氧血癥的程度不相平行。入院后經常規治療，病情無好轉或進行性惡化，經心臟超聲檢查確診有肺動脈高壓，存在動脈導管或卵園孔水平的右向左分流。

1.2方法 確診病例采用機械通氣配合NO吸入通氣方式為SIMV或HFO模式，PaCO2目標值為30～35cmH2O（IcmH2O=0.098KPa）。NO氣源由上海諾芬生物技術有限公司（10PMa）提供。通氣質量流量控制儀調節流量，加入呼吸機輸出環節路內（濕化器前）并使用NO×BO×PLUS型NO和NO2監測儀（英國）監測NO和NO2濃度患兒呼出的氣體經特制管道排出室外。NO的初始濃度為20×10﹣6吸入NO 30min如SPO2升高>10%，PaO2升高>9098mmHg（1.33KPa）判定為有效，否則判定為無效。無效者增加吸入NO濃度（5～10）×10﹣6，若達到40×10﹣6仍無效，則停止NO吸入，有效者可每4h降低NO濃度5×10﹣6，直至6×10﹣6，以此低濃度維持24～72h。

2 護理

2.1清理呼吸道 患兒入院后首先予以徹底清理呼吸道，予經口氣管插管吸出氣管內污染羊水、分泌物，再通過氣管插管從氣管內注入37℃無菌生理鹽水0.5～1ml，加壓給氧30s，用吸引器吸出沖洗液，如此反復至沖洗干凈。

2.2 NO吸入的護理 NO本身為一種自由基，大劑量吸入對肺有直接損傷作用。故NO吸入時持續監測NO濃度，并設置高限及低限報警值。使用力月西（5ug/kg/h）靜脈持續維持降低患兒對外界刺激的反應，防止過分躁動引起肺高壓危象，嚴格檢測呼吸機循環路中NO及NO2的濃度。若在吸入NO的過程中平均肺動脈壓力升高或下降不明顯，則應立即行床旁胸片，觀察有無肺不張和氣胸等肺部并發癥。嚴密監測心率，經皮血氧飽和度和尿量的變化并詳細記錄，合理調節呼吸機參數，潮氣量12～15ml/kg，控制PaCO2在25～30mmHg的輕度呼堿狀態，以防CO2潴留引起反應性肺動脈高壓及肺高壓危象，并且每1～2h抽一次血氣并相應調整。機械通氣過程的氣道管道，加強肺部理療多拍背并及時清除呼吸道分泌物預防肺不張和肺部感染等并發癥，因為肺不張會影響NO在肺泡內的擴散，影響其療效。吸痰時要雙人配合，吸痰時間控制在5～10s/次，以防肺血管痙攣引起肺高壓危象。常規3d查血高鐵血紅蛋白，血NO和尿NO2，在呼吸機的排氣口加用凈化裝置以排除NO和NO2。

毒性及副作用的觀察與預防。NO遇氧迅速生成NO2，達到一定濃度時對肺有毒性作用，可造成肺水腫及炎癥反應，并生成亞硝酸鹽等物質造成肺損傷。故吸入NO治療時要盡量將NO自氣管插管末端加入，減少NO與氧氣接觸時間，減少NO2的產生。此外應將廢氣經清除系統排出環路，同時連續監測NO2濃度并準確記錄。使用呼吸機時要保持管道通暢，保證NO的順利吸入。本組NO濃度均低于1×10﹣6，無1例產生NO不良反應。

2.3機械通氣患者呼吸道護理 機械通氣患者不能有效咳嗽，咳痰，為保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止肺不張等并發癥，對機械通氣患者進行呼吸道的衛生和日常護理是非常重要的，包括濕化、胸部物理治療、吸痰等。理想室內相對濕度是60%～65%，室溫18～20℃，人工氣道建立后氣道濕化不足可引起呼吸道分泌物干燥，纖毛上皮變性，肺功能下降，肺泡表面活性物質減少，順應性下降，功能殘氣量減少，肺泡動脈氧壓差增大。胸部物理治療時翻身適用于所有呼吸系統的患者，其目的預防或防治肺內分泌物的堆積及改善受壓部位的肺的擴張，一般要求2h翻身一次，對機械通氣呼吸者尤需嚴格執行[2]。機械通氣患者不能進行有效咳嗽，必須借助機械吸引來排出呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢，并留取痰標本進行檢查，為治療提供依據，包括人工氣道，鼻腔及口腔的吸痰。

2.4不良反應的觀察 出血傾向：NO對血小板聚集黏附產生一定的影響，其機制可能與血小板內的CGMP激活有關，對有出血傾向的尤其是早產兒在iNO過程中應密切觀察，對于已有出血傾向的患兒應慎重使用。在護理過程中密切觀察患兒有無呼吸道、消化道及皮膚粘膜等的出血傾向。早產兒尤其注意有無前囟铇滿，肌張力改變等顱內出血癥狀，同時監測出凝血酶原時間。

總之，NO是針對PPHN有效的治療手段，在治療新生兒因肺血管痙攣導致的PPHN時應注意其毒性及副作用的觀察與預防，合理調整NO濃度，從小劑量開始，盡量縮短NO時間，提高PPHN的療效，減少毒性副作用，具有廣闊的應用前景。

參考文獻：

[1]李燕，潘新年，楊廣林，等.一氧化氮吸入治療新生兒持續肺動脈高壓[M].中國小兒急救醫學2011：8-18

[2]廖穎芳，連朝輝，張寶蕓.一氧化氮治療新生兒持續肺動脈高壓的護理[J].齊齊哈爾醫學院學校2006，27.

編輯/王敏