sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石臨床研究

牛靜偉 申民強(qiáng) 馬麗娟

（中國人民聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院消化內(nèi)科 河南平頂山467000）

膽總管結(jié)石為臨床常見疾病，患者主要表現(xiàn)為絞痛、對穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，甚至可引發(fā)膽道嚴(yán)重感染、急性胰腺炎，嚴(yán)重危害患者身體健康[1]。目前，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的臨床治療，具有良好的效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，具有操作簡單、損傷小等優(yōu)勢，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)研究表明，內(nèi)鏡乳頭括約肌小切開術(shù)（sEST）配合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石取石更加方便、快捷[3]。本研究主要觀察sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2018年10月收治的直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石患者650例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各325例。對照組女146例，男179例；年齡47～76歲，平均（61.64±6.83）歲；結(jié)石數(shù)目 1～4枚，平均（2.43±0.65）枚；結(jié)石直徑 0.5～1.5 cm，平均（1.03±0.22）cm。研究組女151例，男174例；年齡48～77歲，平均（62.53±7.06）歲；結(jié)石數(shù)目 1～4枚，平均（2.50±0.61）枚；結(jié)石直徑 0.5～1.5 cm，平均（1.05±0.20）cm。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)石直徑≤1.5 cm；接受手術(shù)治療；無認(rèn)知功能障礙，可正常溝通交流；患者及家屬知曉本研究，自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前3 d內(nèi)服用抗凝藥物；有腹部手術(shù)史；有血液系統(tǒng)疾病；患有感染性疾病；有嚴(yán)重心肺功能損傷、腦血管疾病；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；不能配合完成研究。

1.3 治療方法 兩組均完善各項檢查，術(shù)前禁食8h，手術(shù)由同一組高職稱手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)范完成。

1.3.1 對照組 采用EST術(shù)治療：患者取左側(cè)俯臥位，右側(cè)墊高，全麻；常規(guī)置入電子十二指腸鏡至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭開口，行乳頭括約肌大切開；結(jié)合結(jié)石乳頭形態(tài)及結(jié)石大小確定切開長度，將雙腔乳頭切開刀推進(jìn)；置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲成功進(jìn)入膽管后退出，注入造影劑（1:1泛影葡胺）充分顯影肝內(nèi)外膽管，明確膽總管結(jié)石數(shù)量、分布、直徑等情況；再次置入導(dǎo)絲，將雙腔乳頭切開刀退出，沿導(dǎo)絲推進(jìn)網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時可行機(jī)械碎石；留置鼻膽引流管，退出內(nèi)鏡。

1.3.2 研究組 采用sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療：體位、麻醉同對照組；切開乳頭括約肌，長度≤0.5cm；在乳頭括約肌處沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注入造影劑進(jìn)行擴(kuò)張，直至氣囊中間腰線消失停止擴(kuò)張，保存擴(kuò)張狀態(tài)約60 s；抽出造影劑，取出氣囊，若有必要可重復(fù)擴(kuò)張；沿導(dǎo)絲推進(jìn)網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時可行機(jī)械碎石；留置鼻膽引流管，退出內(nèi)鏡。兩組術(shù)后24 h內(nèi)禁食，術(shù)后3～5 d根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否撤除鼻膽管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組結(jié)石一次性取凈率、機(jī)械碎石率。（2）兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后鼻膽管引流時間、住院時間。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽管炎、術(shù)后急性胰腺炎、出血、消化道穿孔、高淀粉酶血癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 研究組結(jié)石一次性取凈率96.62%較對照組85.54%高，機(jī)械碎石率8.62%較對照組24.31%低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后鼻膽管引流時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別 n 術(shù)后鼻膽管引流時間 住院時間研究組對照組3 2 5 3 2 5 t P 3.6 7±0.6 5 4.0 3±0.5 9 7.3 9 3 0.0 0 0 6.5 8±1.2 4 7.6 3±1.5 8 9.4 2 5 0.0 0 0

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率9.23%較對照組19.69%低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病與膽汁排泄不暢、膽道感染、膽汁成分改變等密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，60歲以上人群膽總管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)30%。膽總管結(jié)石嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及時有效取出結(jié)石，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

本研究中，研究組結(jié)石一次性取凈率高達(dá)96.62%，明顯高于對照組的85.54%，且研究組機(jī)械碎石率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），與張夢然等[6]報道的數(shù)據(jù)相近。可見，sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石患者的臨床效果顯著，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：（1）sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，根據(jù)結(jié)石直徑選擇合適大小的氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，可充分又不過度擴(kuò)張乳頭括約肌及乳頭皺襞，有助于結(jié)石的整體取出，從而降低機(jī)械碎石率，減少機(jī)械碎石后細(xì)小結(jié)石殘留及細(xì)小結(jié)石反流入胰管，提高結(jié)石取凈率，且能降低術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率；（2）對于膽道末端狹窄患者，小切開后進(jìn)行氣囊擴(kuò)張可將膽道末端擴(kuò)張到近乎方形，有助于清除EST術(shù)難以取出的結(jié)石，提高結(jié)石一次性取凈率；（3）EST術(shù)手術(shù)操作時間相對較長，十二指腸乳頭損傷較高，水腫明顯，而sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)能有效規(guī)避這一風(fēng)險，有助于降低出血、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7～8]。此外，研究組術(shù)后鼻膽管引流時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），表明sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石能顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常生活及工作。

綜上所述，采用sEST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療直徑≤1.5 cm膽總管結(jié)石患者，能顯著提高結(jié)石一次性取凈率，降低機(jī)械碎石率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。