術前預置腹主動脈球囊在兇險性前置胎盤中的應用效果觀察

宋瑞香

（河南省三門峽市中心醫院產科 三門峽472000）

據統計，兇險性前置胎盤具有較高的子宮切除率，該病為既往存在剖宮產史者再次妊娠時胎盤附著在子宮瘢痕處，是妊娠期嚴重的并發癥，嚴重者還可伴有胎盤植入，增加不可控產后大出血的發生率，威脅母嬰安全[1～2]。如何減少出血量，降低子宮切除率，保障母嬰安全是當前臨床研究的難點。本研究采用術前預置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷，取得了較好的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2018年10月我院收治的60例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組年齡26～39歲，平均年齡（31.57±4.67）歲；產次 1～3次，平均產次（2.09±0.52）次；本次妊娠距上次剖宮產時間2～4年，平均距上次剖宮產時間（2.18±0.61）年；孕周30～38周，平均孕周（34.85±4.32）周；胎盤植入程度：部分肌層植入14例，穿透肌層植入16例。對照組年齡27～40歲，平均年齡（31.70±4.33）歲；產次 1～3次，平均產次（2.15±0.79）次；本次妊娠距上次剖宮產時間2～4年，平均距上次剖宮產時間（2.27±0.82）年；孕周30～38周，平均孕周（34.73±4.20）周；胎盤植入程度：部分肌層植入15例，穿透肌層植入15例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準 （1）納入標準：明確診斷為兇險性前置胎盤，并伴有不同程度的胎盤植入者；既往有剖宮產史，且均為1次者；妊娠孕周在28周以上者；患者及家屬對本研究知情同意者。（2）排除標準：凝血功能障礙者；產前出血不可控制者；先天性子宮畸形者；認知或理解能力障礙者；伴有高血壓病、糖尿病等其他妊娠期合并癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 直接進行剖宮產手術。處理胎盤時根據胎盤植入情況（深度、大?。┻M行剝離，剝離面給予縫合止血，根據患者情況進行子宮動脈結扎聯合紗布宮腔填塞止血。

1.3.2 觀察組 在進行剖宮產術前預置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷。首先，進行右股動脈穿刺，根據患者情況選擇合適大小的穿刺導管，在數字減影血管造影機下，首先插入豬尾導管至腎動脈開口位置，撤出導管，將球囊導管插入腹主動脈內，造影機下確認球囊導管位置無誤后，進行剖宮產手術，胎兒娩出的同時給予10～16 ml的生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動脈血流，隨后進行胎盤剝離，期間注意球囊阻斷為間歇性的，每10 min釋放1次球囊，胎盤完全剝離后縫合剝離面止血，期間分次抽出球囊內的生理鹽水，觀察球囊完全釋放胎盤剝離面無活動性出血后，逐層縫合子宮切口，放置盆腔引流管，觀察術后48 h內的出血情況，手術結束后12 h拔除球囊導管，穿刺部位加壓包扎，右下肢制動12 h，期間密切觀察下肢足背動脈搏動情況、肢端溫暖和自覺癥狀，避免動脈血栓的形成。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的出血情況、術中輸血量、術中凝血酶原時間、子宮切除率、術后住院時間、并發癥發生情況（隨訪6個月）及新生兒阿氏評分（Apgar評分）。出血量計算方法：包括術中吸引器內的血量、被血液浸透的紗布敷料及術后陰道內積血，其中紗布敷料需減去術前重量，按1.05:1換算成血液量（ml）。并發癥如下肢靜脈血栓、產褥期感染、月經復潮異常等。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS23.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。理論頻數＜5時，采用確切概率法計算，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組出血量、術中輸血量及術中凝血酶原時間比較 觀察組術中出血量、術后24 h出血量、術中輸血量及術中凝血酶原時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組出血量、術中輸血量及術中凝血酶原時間比較（±s）

表1 兩組出血量、術中輸血量及術中凝血酶原時間比較（±s）

術中凝血酶原時間（s）觀察組對照組組別 n 術中出血量（m l）術后2 4 h出血量（m l）術中輸血量（U）3 0 3 0 t P 4 8 9.6 7±9 6.4 3 1 1 5 2.1 8±3 2 2.1 9 1 0.7 9 0＜0.0 5 6 2 5.3 3±8 4.6 9 1 3 6 9.5 2±3 2 7.5 5 1 2.0 4 8＜0.0 5 2.0 8±0.4 9 4.5 1±1.8 3 7.0 2 6＜0.0 5 1 1.4 5±3.6 2 1 4.7 8±4.5 9 3.1 2 0＜0.0 5

2.2 兩組子宮切除率、術后住院時間比較 觀察組子宮切除率為0.00%（0/30），明顯低于對照組的16.67%（5/30），P＜0.05；觀察組術后平均住院時間（5.67±1.42）d，少于對照組的術后平均住院時間（7.24±1.35）d，t=4.389，P＜0.05。

2.3 兩組術后并發癥發生情況及新生兒Apgar評分比較 兩組術后并發癥發生率及新生兒阿氏評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況及新生兒Apgar評分比較（±s）

表2 兩組術后并發癥發生情況及新生兒Apgar評分比較（±s）

A p g a r評分（分）1 m i n 5 m i n觀察組對照組組別 n 并發癥[例（%）] 下肢靜脈血栓 產褥期感染 月經復潮異常 總發生3 0 3 0 1（3.3 3）0（0.0 0）2（6.6 7）4（1 3.3 3）2（6.6 7）3（1 0.0 0）χ 2 P 5（1 6.6 7）7（2 3.3 3）0.6 5 9＞0.0 5 8.7 6±1.3 0 8.6 4±1.5 2 0.3 2 9＞0.0 5 9.6 8±0.9 7 9.5 9±1.1 0 0.3 3 6＞0.0 5

3 討論

受諸多因素的影響，近年來，我國剖宮產率呈不斷上升的趨勢。相關研究表明[3]，既往剖宮產次數為前置胎盤發生的重要危險因素，隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤的發生率明顯增加。兇險性前置胎盤患者出血較為嚴重，尤其是植入型前置胎盤出現大出血、子宮切除的風險更高。臨床研究認為[4]，懷孕34周左右進行擇期剖宮產為兇險性前置胎盤的最好處理方式。術中如何有效控制出血，改善母嬰結局是關鍵。術前預置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產術中有明顯優勢：術前僅需進行一側插管，難度較低，操作時間較短，阻斷了大部分盆腔血供，可達到快速止血的目的，且術前胎兒放射線暴露次數少，根據國際輻射防護委會標準，劑量小于100 mGy的X線劑量不會對胎兒發育造成影響；此外，術中間歇性阻斷主要以阻斷盆腔血供為主，時間控制在30 min以內，在達到有效控制出血的同時不會影響卵巢等部位的血供，也不會導致下肢缺血、壞死的發生；同時，快速止血可使手術視野更為清晰，提高胎盤剝離和縫合效果[5]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、術后24 h出血量、術中輸血量及術中凝血酶原時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組子宮切除率為0.00%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組術后平均住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組術后并發癥發生率及新生兒阿氏評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。說明兇險性前置胎盤剖宮產術前預置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷，可明顯減少患者出血量，降低術中子宮切除率，且術后恢復快。

綜上所述，術前預置腹主動脈球囊在兇險性前置胎盤中應用效果顯著，可明顯減少患者出血量，改善預后。本研究不足之處在于樣本量相對較少，今后將擴大樣本量進行更深入的研究。