3D打印輔助經腹直肌外側切口入路和傳統髂腹股溝入路手術治療骨盆骨折患者的效果對比

洪永俊 阮才政 胡明云 韋銘

（廣東省陽江市陽春市人民醫院外一科 陽春529600）

骨盆為人體中結構較為復雜的骨骼之一，骨折復位對于患者康復的意義重大，傳統髂腹股溝入路手術是臨床應用時間較長的一種術式，治療效果肯定，技術也相對成熟，但因手術創傷大帶來的一系列問題也較為明顯[1]。隨著3D技術的不斷發展，3D打印技術實現了骨盆的全真模擬，提高了手術完成質量，且腹直肌外側切口入路臨床效果確切，有良好口碑[2]。本研究比較了3D打印輔助經腹直肌外側切口入路和傳統髂腹股溝入路手術治療骨盆骨折患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年7月在我院骨科就診的46例骨盆骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組和實驗組，每組23例。實驗組男14例，女 9例；年齡 26～70歲，平均年齡（51.47±5.82）歲；骨折原因：交通事故13例，摔傷10例；Tiles分型為C2型14例，B3型6例，B2型3例。對照組男13例，女10例；年齡25～68歲，平均年齡（51.82±6.10）歲，骨折原因：交通事故15例，摔傷8例；Tiles分型為C2型12例，B3型8例，B2型3例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因和病理分型等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者及其家屬均充分了解本研究內容，自愿入組并簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準并上報醫務處備案。

1.2 選取標準 （1）納入標準[3]：存在相關病史及疼痛、活動受限等臨床表現，符合骨盆骨折的診斷標準并經X線或CT檢查確診；經CT檢查確認無大血管及重要神經損傷；年齡18～75歲，且營養狀況良好。（2）排除標準[4]：合并心、肝、腎等重要臟器疾病或凝血功能嚴重異常；合并嚴重基礎性疾病、惡性腫瘤或營養狀況不良等無法耐受手術；合并骨關節炎或股骨頭壞死等。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組 采用3D打印輔助經腹直肌外側切口入路手術[5～7]。術前，采用CT掃描對患者骨盆進行三維重建，模擬骨折復位的影像，用3D打印技術復制完整骨盆，在骨盆模型上測量患者骨盆數據，確定術中鋼板置入的位置、數目和螺釘的數目、長度及方向；手術取仰臥位，待患者進入麻醉狀態后常規皮膚消毒，取股直肌外側切口入路；手術切口取腹直肌外側緣，上至臍與髂前上棘連線，下至髂前上棘與恥骨聯合連線，切開后逐層分離筋膜及肌肉組織顯露腹橫筋膜，隨后將腹膜外脂肪與腹膜一同向內推開，將髂外動脈和靜脈分離后套橡膠圈牽開固定；根據骨盆骨折部位暴露手術野進行骨盆復位，C臂X線機透視下骨折復位滿意后，將術前準備好的鋼板及螺釘按照術前演示步驟進行固定。采取門診隨訪的方式定期隨訪6個月。

1.3.2 對照組 采用傳統髂腹股溝入路手術[8～9]。皮膚切口選擇髂嵴前至恥骨聯合上方約一橫指處，逐層分離肌肉及筋膜組織后，緊貼腹股溝韌帶上緣內切開腹橫肌；隨后逐層鈍性分離腹直肌腱與髂肌，充分顯露骨折端后進行骨盆復位，C臂X線機透視下骨折復位滿意后使用鋼板及螺釘進行固定；反復沖洗創口，依次縫合肌肉和筋膜，關閉切口常規放置引流管。采取門診隨訪的方式定期隨訪6個月。

1.4 觀察指標及療效評價標準 （1）采用改良的Merle D'Aubigne and Postel評分系統[10]對患者術后6個月的髖關節功能進行評價，包括患側關節活動范圍、步行能力及疼痛程度等方面的評價。優秀18分；良好15～17分；合格13～14分；差＜13分。髖關節功能優良率=（優秀例數＋良好例數）/總例數×100%。（2）術后12 h采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者手術切口疼痛程度進行評分，將患者面部表情與評分尺對照進行評分，分數0～10分，0分代表無痛，10分表示疼痛無法忍受，分數越高代表疼痛感越強。（3）比較兩組的手術時間、術后引流量、住院時間和手術切口長度等基本臨床指標。（4）比較隨訪期間兩組術后并發癥（如切口感染、深靜脈血栓、神經損傷、皮下脂肪液化等）的發生情況。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后髖關節功能比較 隨訪6個月，實驗組患者的髖關節功能優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療后髖關節功能比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后的髖關節功能評分和VAS評分比較 治療前，兩組的髖關節功能評分和VAS評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；實驗組髖關節功能評分均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后的髖關節功能評分和VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后的髖關節功能評分和VAS評分比較（分，±s）

V A S評分治療前 治療后實驗組對照組組別 n 髖關節功能評分治療前 治療后2 3 2 3 t P 5.1 4±0.2 4 5.2 0±0.2 1 0.9 2 4 0.4 3 1 1 5.2 8±1.7 1 1 2.0 8±1.2 5 7.1 0 4 0.0 1 4 7.2 7±1.2 4 7.2 3±1.2 6 1.0 6 2 0.3 8 7 1.6 9±0.2 6 3.5 8±0.4 7 5.0 7 6 0.0 1 1

2.3 兩組患者各臨床指標比較 實驗組手術時間和住院時間均顯著短于對照組，術后引流量顯著少于對照組，手術切口長度顯著短于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者各臨床指標比較（±s）

表3 兩組患者各臨床指標比較（±s）

切口長度（c m）實驗組對照組組別 n 手術時間（m i n）術后引流量（m l）住院時間（d）2 3 2 3 t P 2 1 6.3 8±3 8.6 4 2 8 1.4 9±4 2.0 8 1 6.8 5 6 0.0 0 7 1 0 9.1 4±1 1.8 2 1 6 8.2 9±2 3.1 7 1 5.2 1 4 0.0 0 9 1 6.8 2±2.1 7 2 2.6 3±4.1 5 8.4 3 5 0.0 1 2 5.1 6±1.0 6 1 3.5 2±1.1 7 8.2 4 1 0.0 1 6

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 實驗組術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表 4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

骨盆骨折是臨床常見骨折類型之一，骨折原因多為車禍或摔傷等暴力撞擊，常見并發癥為失血性休克，因此，早期良好的骨折復位固定對患者預后及生命安全意義重大[11]。目前，臨床治療骨盆骨折主要采用經腹直肌外側切口入路和傳統髂腹股溝入路兩種手術方式，這兩種方式各有所長，在臨床應用均較為廣泛[12]。但由于術前影像資料不能完全顯示骨盆的復雜結構，會對術中操作帶來一定的不確定性，從而降低手術的成功率，增加了不良反應的發生風險[13]。

本研究結果顯示，隨訪6個月，采取3D打印輔助經腹直肌外側切口入路手術的實驗組患者髖關節功能優良率顯著高于傳統髂腹股溝入路手術的對照組，實驗組的Merle D'Aubigne and Postel系統髖關節功能評分均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，表明3D打印輔助經腹直肌外側切口入路手術對于骨盆骨折的治療效果明顯，患者術后的髖關節功能恢復及疼痛感改善明顯。手術過程中，實驗組患者的平均住院時間和手術時間均顯著短于對照組，術后引流量顯著少于對照組，手術切口長度顯著短于對照組，術后并發癥總發生率顯著低于對照組。這表明實驗組的手術方式經熟練掌握后手術進行更為流暢，患者機體損傷程度更小，安全性能更高。髂腹股溝部位解剖結構清晰，重要血管及神經走行明確，對施術者手術操作技能要求不高，但施術者若對患者骨盆結構了解不清晰，容易在手術過程中為顯露視野而擴大創口，破壞骨盆及正常組織的滋養血管，增加不良反應的發生率[14～16]。3D打印技術在臨床的應用時間雖然較短，但意義十分重大，它改變了原有二維及三維影像的抽象性，將患者骨折的骨盆具象化，術前能夠在3D模型上充分推演手術過程，使施術者能夠在手術之前充分了解手術部位的解剖學特點，有利于避免手術過程中由于對解剖結構不熟悉等因素導致的手術創口再次擴大，降低了對正常組織的二次人為破壞[17～19]。因此，3D打印輔助經腹直肌外側切口入路手術治療骨盆骨折對促進患者髖關節功能恢復具有積極意義，本研究結果與葉松林等[11]的研究結果相吻合。綜上所述，相比于傳統髂腹股溝入路手，采用3D打印輔助經腹直肌外側切口入路術治療骨盆骨折，患者髖關節功能恢復時間短，療效顯著。