老年人骨質疏松癥的藥物治療

范璐穎 王青濤

【摘 要】骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是多種原因導致的骨量流失并可以累及全身骨骼的疾病，現在臨床上治療骨質疏松癥的藥物繁多，基礎治療一般為適當鍛煉，補充鈣和維生素D。其他治療多為促進骨形成和抑制骨吸收的藥物治療，包括二膦酸鹽、狄諾塞麥、雷洛昔芬、鍶鹽、特立帕肽。

骨質疏松癥在老年人群中好發，由骨質疏松所導致的骨折發生率不斷增加，由此產生了巨大的醫療費用，嚴重阻礙了經濟的發展。我國每年至少要花費150億元用于骨質疏松癥及其所導致的疾病的治療[1]。

【關鍵詞】老年人；骨質疏松癥；藥物治療

1.骨質疏松的基礎治療

1.1鍛煉

運動能延緩骨質疏松的發生。有強有力的證據表明，“沖擊練習”的孩子們，如跳躍可以導致更高峰值骨量出現在成年；對中老年人的影響為練習有利于增加或預防與年齡有關的骨質流失。

跌倒的頻率和嚴重性可以通過保持肌肉強度，肌肉質量，柔韌性，流動性，平衡性和便于移動的練習來降低。對于患有骨質疏松癥的人，可通過負重有氧運動和漸進性訓練來提高骨密度[2]。

1.2補鈣

適量的鈣對預防骨折是至關重要的。推薦的膳食中鈣的攝入量是根據年齡和性別差異每天1000到1300毫克不等。大多數人都沒有達到推薦的鈣攝入量，所以有時需要額外每天補充500到600毫克的鈣。補充鈣，特別是當結合維生素D時，可以減少在飲食中鈣缺乏的人，如年老體弱者的骨丟失和骨折率。補鈣也被認為是最優化的骨質疏松癥的治療，但也一些有關于補鈣安全性的爭論尚未解決。一項歐洲研究顯示，服用鈣補充劑的人心肌梗死率增加。目前關于該問題也在進一步研究之中。

1.3維生素D

在體內發揮作用的主要是25-羥基維生素D，其水平的高低直接決定骨折的發生率。建議70歲以下的人，每天至少600 IU；超過70歲的人，每天至少800 IU；那些陽光照射不足或嚴重缺乏的人群，每天可能需要補充1000-2000 IU。在服用維生素D補充劑時，應鼓勵每天攝入1000-1300毫克的鈣（理想的膳食鈣量）。

2.治療骨質疏松癥的藥物

2.1口服雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽通過阻斷破骨細胞的活化，從而抑制骨吸收，能減緩骨質流失，提高骨密度，降低骨折發生率。大多數雙磷酸鹽類藥物都具有相似程度的療效?？诜幬镏邪鲮⑺徕c和利塞膦酸鈉是首選，因為其具有成本低且每周一次給藥，用藥方便等優點。還有一些其他的在骨質疏松癥的治療中不常使用的口服磷酸鹽類藥物?？诜p磷酸鹽受其在腎功能損害等不良影響的限制，所以腎小球濾過率（eGFR）低于35毫升/分鐘/ 1.73M2則不能服用。此外，它也能引起顯著的上消化道不良反應，因此吞咽困難，賁門失弛緩癥患者也禁止服用[3]。

2.2狄諾塞麥

狄諾塞麥是一種單克隆抗體，能可逆地抑制骨吸收減少破骨細胞的形成和分化，加速破骨細胞凋亡。它增加了腰椎和髖部的骨密度，并減少了椎體、非脊椎和髖部骨折[4]。與二膦酸鹽對比，狄諾塞麥可以在患有慢性腎臟疾病的人群中使用，但服用此藥容易患低鈣血癥，因此鈣和維生素D的水平基線評估應在開始服用此藥前進行。

2.3雷洛昔芬

雷洛昔芬是選擇性雌激素受體調節劑，能減少絕經后婦女骨丟失。盡管它降低了椎體骨折的風險，但它并沒有減少非脊椎骨折的發生[5]。雷洛昔芬是雙磷酸鹽或狄諾塞麥的一種替代藥物，特別適合治療年輕的絕經后婦女脊柱骨質疏松癥。此外，雷洛昔芬能降低乳腺癌的患病風險，所以它適用于具有乳腺癌高危因素的女性患者。但也有研究表明，它可以增加深靜脈血栓形成的風險，所以患者服藥期間應給予重視。

2.4鍶鹽

雷尼酸鍶能減少骨吸收，但其作用機制尚不清楚。2008 Cochrane系統評價的三項隨機對照試驗報告顯示鍶鹽用于骨質疏松治療后，椎體骨折發生率降低了37%，非椎體骨折在三年內減少了14%，但是，在治療中監測骨密度比較困難。

最近有研究對此藥的安全問題提出質疑，指出此藥有增加心肌梗死的風險。這也使得有缺血性心臟病，靜脈血栓、外周血管或腦血管疾病病史的患者禁用鍶鹽。鍶在一些國家的使用量已減少，但它仍是那些對其他藥物抵觸及低心血管風險的病人的選擇[6]。

2.5特立帕肽

特立帕肽是甲狀旁腺激素的合成形式，是目前最主要的可以增加骨形成的藥物。特立帕肽用于治療嚴重骨質疏松，椎骨骨折率降低了65%，非椎體骨折發生率也整體下降，但髖部骨折率并未下降[7]。年齡小于25歲的患者或患有派杰氏病或做過骨化療者則禁止服用，其他禁忌癥包括高血鈣癥，惡性腫瘤，腎病和原發性甲狀旁腺功能亢進?；颊咴谑褂锰亓⑴岭囊粋€療程后還應接受抗骨吸收治療，以進一步增加骨密度，維持抗斷裂作用。

3.用于治療骨質疏松癥的新藥

用于治療絕經后骨質疏松癥的單克隆抗體正在研究中，硬化蛋白是一種糖蛋白，它可以抑制成骨細胞的Wnt信號通路，已被公認為骨質疏松癥患者干預治療的新靶點，硬化蛋白抑制劑可增加骨密度，romosozumab（AMG 785）是第一個已被證明增加骨形成的抗硬化單克隆抗體，blosozumab，另一抗硬化蛋白抗體也在研究中，他們都能促進骨形成和增加骨密度[8]。絕經后骨質疏松癥患者的組織蛋白酶K升高。因此增加骨量可以通過抑制組織蛋白酶而形成。組織蛋白酶K抑制劑，如Odanacatib可以改善脊柱和髖部的骨密度。組織蛋白酶K抑制劑將有望成為一類新的治療骨質疏松癥的藥物[9]。

4.總結與展望

由于我們國家人口老齡化的發展，骨質疏松性骨折的發生頻繁大幅度增加，這嚴重影響了我國老年人的生活質量，加重社會負擔。雙膦酸鹽是目前從成本效益的角度來看首選治療藥物。新的治療方法可作為不能使用雙膦酸鹽患者的替代治療，在用藥過程中密切監測效果并持續治療是非常重要的。隨著研究的不斷深入，治療骨質疏松的藥物會更有效，副作用和成本也會更少。

【參考文獻】

[1]方秀統，于方.骨質疏松癥的藥物治療進展.中華醫學雜志，2014，94（37）：316-316.

[2]侯海斌，史盛梅.低強度激光治療聯合有氧運動治療骨質疏松的臨床研究.中國骨質疏松雜志，2015，21（08）：938-940

[3] Diédhiou D，Cuny T， Sarr A，et al.Efficacy and safety of denosumab for the treatment of osteoporosis： A systematic review.Ann Endocrinol （Paris）. 2015，76（6）：650-7.

[4]JJ Watts，J Abimanyiochom，KM Sanders. Osteoporosis costing all Australians： a new burden of disease analysis – 2012 to 2022. Sydney： Osteoporosis Australia；.Osteoporosis Australia，2013.

[5]方秀統，于方.骨質疏松癥的藥物治療進展.中華醫學雜志，2014，94（37）：316-316.

[6]馬穎.中老年女性骨質疏松癥的其他治療方法.中國實用婦科與產科雜志，2014（05）：347-351

[7]郭燕平，張瑞英.中老年骨質疏松的預防和護理.中國醫院用藥評價與分析，2016（S1）

[8]Clarke BL. Anti-sclerostin antibodies： utility in treatment of osteoporosis. Maturitas.2014，78（3）：199-204.

[9]McClung MR.Emerging Therapies for Osteoporosis.Endocrinol Metab （Seoul）. 2015 Dec；30（4）：429-35.