淺析我國商業醫療保險市場的事后道德風險

王琳

【摘 要】隨著老齡化日益嚴重和居民生活水平提高，健康越來越受到重視，對醫療服務的需求逐步增強，商業醫療保險應運而生并得到一定的發展。但由于商業醫療保險市場中信息不對稱，監管不到位等原因存在著道德風險。本文將對事后道德風險做詳細的闡述，通過分析其特點和產生原因探索避免事后道德風險產生的解決對策，進一步促進商業醫療保險的健康發展。

【關鍵詞】商業醫療保險；事后道德風險；解決對策

一、引言

伴隨著人們對醫療保障的多層次需求，商業醫療保險逐漸成為構建多層次醫療保障體系的重要途徑。但保醫療險市場中存在因信息不對稱產生的道德風險問題，嚴重阻礙著商業醫療保險市場的發展。本文通過對相關商業醫療保險產品的了解、相關醫患矛盾問題的見解及，對我國商業醫療保險市場中事后道德風險問題進行初步探析。

二、事后道德風險的產生

事后道德風險是指損失發生后，保險可能會對被保險人減少損失的動機產生一定的影響。[1]道德風險的潛在性、長期性和破壞性特點對我國商業醫療保險市場造成了一定傷害。

（一）商業醫療保險需求的特性

商業醫療保險以盈利為主要目的，產品具有多樣性。消費者可以自由選擇商業保險公司推出的任意保險產品，實現有限資源的效益最大化。醫療保險需求具有一定的彈性，醫療需求受價格彈性和收入彈性的影響，尤其是在低收入群體和經常患有日常疾病的家庭中彈性表現得更為突出，[2]甚至出現扭曲現象。一般而言，隨著保險公司提供的補償水平提高，投保人的醫療需求就會有所相應的升高，從而引發過度的醫療消費需求，進而產生事后道德風險。

（二）商業醫療服務的特殊性

商業醫療服務屬于特殊消費品。首先，具有高度專業性，提供醫療服務的醫療機構中均由專業的醫務人員構成，具備專業的醫療知識。其次，疾病的突發性、復雜性、多樣性和部分疾病具有傳染性和不控性，增加了醫療服務的不確定性。另外，醫療服務具有差異性，同樣的病情，不同醫療機構的不同服務人員進行診斷，有不同的診斷結果，不同的治療方式。最后，醫療服務具備及時性，在疾病面前，時間就是效率。此外，醫療服務的提供方為專業的醫療機構，相對于保險機構為被保險人提供服務時更具有優勢，這種信息不對稱勢必會在被保險人患有疾病或者發生意外時帶來道德風險。

三、事后道德風險產生的原因

醫療保險涉及到保險人與被保險人的關系，以及醫療機構第三方機構。在商業市場的運作下，保險人與醫療機構和被保險人與醫療機構之間存在錯綜復雜的關系，三方之間的復雜關系是滋生道德風險的重要原因。

（一）信息不對稱

信息不對稱指在市場經濟活動中，不同人員對有關信息有不同的了解。信息充分者，往往占據有利地位；不充分者，處于劣勢地位。在醫療市場，一方面，醫療知識具有高度復雜性和專業性，醫療機構往往處于信息有利的一方，患者和保險公司對醫療方面的知識了解的比較少，加之信息傳遞的不充分性，一般均處于信息不利的一方。另一方面，被保險人對自己的健康情況非常熟知，而保險公司對被保險人的身體健康狀態缺乏了解，故處于信息缺乏的一方。

（二）“第三方付費”方式的缺陷

保險公司作為第三方加入醫療機構和患者之間，衍生了“第三方付費”。促使單一的雙方支付方式向三方演進，這種支付方式，使得被保險人一方不參與支付活動，付費意識逐步減輕，對醫療產品、醫療服務的成本意識降低。被保險人在接受醫療服務時，絕大部分的醫療費用由保險公司支付，其利己思想易占上風，容易出現醫療資源浪費消費，增加保險公司費用支付。另外，醫療機構向來以營利為目的，為實現利益最大化，出現醫院與患者共同進行騙保，這無疑損害了保險公司的利益。

（三）保險公司內部監管的缺失

一是缺乏統一的健康衡量標準。一方面，事前保險合同簽訂涉及到準保險人的身體健康狀況調查及體檢問題，保險公司年齡限定范圍內的投保人進行體檢，忽略了范圍外投保人是否隱瞞疾病的情況。另一方面，事后被保險人出現疾病或意外時，保險公司因缺乏專業知識和醫務人員，對被保險人的病情無法做到準確的衡量和診斷。二是風險技術控制單一。保險公司主要通過被保險人發生疾病和意外醫療事故的概率來確定醫療費用的支出，風險控制單一。其次，保險公司對保險業務的重視程度遠高于公司事務管理，風險控制技術單一，核保人員和理賠人員的業務水平不夠高，參差不齊。三是維權意識有待提高。一部分保險公司面對一些不應該賠付的事故，會協商處理，防止被保險人將事情鬧大，影響保險公司形象，這在無形中推動了道德風險的發生。各保險公司間的激烈競爭也會加劇道德風險的產生。

四、應對事后道德風險的對策

（一）加強監理，深化合作

由于信息不對稱，在商業醫療保險市場中，就醫療機構和保險公司而言，保險公司則處于信息的相對弱勢地位。在整個醫療服務過程中，保險公司只能在最后了解到醫療費用的額度，被動的繳納醫療費用，對醫療服務過程了解甚少。因此，對于醫療服務過程，應該嚴格監管，環環相扣，從初步診斷到具體診治都應接受保險公司的監督。此外，醫療機構和保險公司深入合作，不僅為保險公司節約醫療費用和監管費用，醫療機構也可獲得更多的客戶資源，對雙方而言，無疑是雙贏。今后，醫療機構和保險公司合作可擴展至相互持股，相互監管。

（二）提升專業化能力

保險公司必須在人力資本上進行投資，加強員工銷售能力、管理能力、經營能力以及增強保險和相關醫學知識，必須熟知保險合同簽訂前對準被保險人的健康審查工作，熟知醫療服務過程相關費用，做好核保賠保工作，避免保險公司處于不利地位，出現道德風險。其次，保險公司應嚴格制定相應的保險合同，針對不同范圍的年齡和不同程度的健康程度制定不同的合同規定，保險工作人員，必須嚴格按規定對準被保險人進行核查，做好源頭工作。

（三）完善多方監督機制

商業醫療保險的發展，需要政府、保險公司、醫療機構、被保險人和媒體的多方參與。第一，政府部門應建立和完善相關的具體的法律制度和措施防范商業醫療保險中的道德風險并確保執行力，嚴格規范商業醫療保險市場行為。第二，保險公司內部要建立相應的監督管理機制，對公司員工以及業務辦理流程進行嚴格監督。第三，醫療機構要公開其規章制度，接受社會公眾的監督，做到依法辦事、規范服務、公開透明。第四，被保險人個人既要維權，又要承擔公民義務。合理使用醫療衛生資源。第五，發揮網絡、媒體的輿論監督作用。

（四）力求信息共享

醫療機構和保險公司應建立信息共享平臺，既可將被保險人的疾病狀況、治療過程，醫藥費用和病史診斷等數據全面及時的反饋給保險公司，防止不必要和過度理賠費用的產生。保險公司通過與醫療機構簽訂合同約定服務內容和償付標準，讓醫療機構既承擔一定費用支出風險，又可獲得一定的盈余，促使醫療機構出于自身利益的維護主動控制醫療費用，有效控制醫療服務費用的過度消耗，防范道德風險的發生。

五、結論與展望

隨著人們對醫療保險的需求，商業醫療保險發展迅速，受各方機制不健全的影響，道德風險的發生對醫療機構及保險公司帶來了一定的損失，更是對社會資源的一種浪費。為此，道德風險的防范有利于商業醫療保險的發展。

【參考文獻】

[1]唐麗華.保險市場中的道德風險及其最優保險合同模型[J].銅陵職業技術學院學報，2011，10（01）：14-16.

[2]李紅.我國商業醫療保險若干問題研究[D].西南財經大學，2000.