基于開闔樞理論圖解趙志付教授治療情志病“柔虛證”

張作良，毛慧芳，梁永林

(甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000)

北京中醫藥大學趙志付教授基于剛柔辨證思想，以臨床癥狀為依據，按照疾病發展由淺入深，由輕到重的演變規律，對臨床情志病的治療，具體細化為“兩綱四型十六證”。筆者[1-2]基于開闔樞理論，對其中的“剛實證”“柔實證”做了分別論述，本文進一步對其中的“柔虛證”進行研究探討，希冀能夠指導臨床治療情志病的辨證論治及遣方用藥。

1 理論基礎

1.1 基于“江河湖海”思想對開闔樞理論的認識

開闔樞理論和剛柔辨證思想均來自于《黃帝內經》，前者借“門戶系統”來比喻六經系統之間的關系，借以概括人體三陰三陽六經系統的生理功能、病理特點及其相互關系[3-5]，但隨著開闔樞理論研究的不斷深入，有學者認為，以“門戶系統”比喻不足以充分的說明“開、闔、樞”，而以“江河湖泊”比喻則更能貼切表達“開闔樞”之“開闔”“樞轉”。

注：中實線為“開”到“闔”的主要傳輸路徑，虛線為“樞”的支路傳輸路徑，單線為陽經，雙線為陰經圖1 開闔樞“江河湖泊”思想示意圖

如圖1所示，《素問·陰陽離合論》言明：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”正常生理條件下，則太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞。三陰三陽開闔樞雖陰陽有別，流注有序，但是將經脈流注比喻為“江河湖海”思想論述其開闔，陰陽開闔之力則大致相同：“開”則有“啟承、發泄”之義，“闔”則含“承接、閉藏”之理，而其中“樞”最為重要，有“樞機、樞轉”之理，即“旁開別路”之意。以“江河湖海”做喻，我們理解為,從水的源頭開始，河流流經河道后匯入大海，若河道有淤沙或其他原因導致該過程受到阻力，一部分水流便“旁開別路”從河流分支繞道而行，最終同樣匯入大海，這是大自然的道理。然而，這個過程與經脈運行流注的過程同出一轍，具體而言，三陰三陽開闔樞相當于人體的“能量流”(陽或氣)和“物質流”(陰或水谷精微)，這兩個系統維持著人體這個開放性系統陰陽的有序穩定態。若將太陽、太陰比作河流的源頭，陰陽二氣由此釋放，即為“(太)陽開”“(太)陰開”，將陽明、厥陰比作河流的盡頭“大海”，陽氣匯聚此處，即為“陽(明)闔”“(厥)陰闔”，少陽、少陰則可比作河流的分支，當陰陽二氣從“開”傳入到“闔”的過程中受阻時，其中的一部分陽氣便可通過少陽、少陰這條分支，分別依據陰陽二經經氣循行路線“旁開別路”，經過其他臟腑經脈后再回歸“陽闔”“陰闔”。如圖2，正常情況下，三陽開闔樞中，“太陽開”向外向上輸布陽氣，其中的兩部分陽氣直接闔入陽明經,剩下的一部分陽氣轉入少陽經，隨即完成“足少陽膽經→足厥陰肝經→手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經”的“能量”傳輸的過程；三陰開闔樞也是同樣的道理，“太陰開”布散精微津液，化生氣血，闔至“足厥陰肝經”，如《素問·經脈別論篇》：“食氣入胃，散精于肝……”，即食物進入胃中，以太陰脾為中轉，最后布散精氣于厥陰肝。這種從太陰脾到厥陰肝的過程就是“開到闔”的過程。然而，陰主靜陽主動，三陰要發揮其正常功能必須依賴于三陽的能量來推動，因此三陰的開闔樞和三陽的開闔樞密切相關。當“陽明闔”之不及時，就會通過“少陽樞”的途徑樞轉陽氣，致少陽木陽氣相對增多，就會加強對太陰脾土的樞轉力量，致使太陰脾轉運陰液失常，會將陰液較多地闔至厥陰肝，實現“厥陰闔”。如此，三陰經開闔樞需要少陽“樞”的陽氣才能正常運轉，三陽經開闔樞則需要少陰“樞”轉的陽氣才能源源不斷輸布陽氣，二者相輔相成。

圖2 三陰三陽“開闔樞”圖解

1.2 基于開闔樞理論對情志病的認識

基于開闔樞理論和剛柔辨證思想，筆者認為：情志病首先犯肝，從而引起厥陰肝木闔機失司，使厥陰氣血陰陽的升降出入運動失調而激發六經其它系統乃至于全身的病理改變。厥陰肝木對情志刺激所產生的機體應答，主要有兩個方面的病理改變：一是屬陽(能引起臟腑氣機偏上偏亢偏表)的情志刺激作用于人體，同氣相求，使厥陰風木“闔之不及”，“用陽”之性亢勝則成“剛實證”“柔實證” ，治則“亢以斂之”、 也就是“開者闔之”；二是屬陰(能使氣機澀滯、下陷、郁結)的情志刺激作用于厥陰風木，同性相召，使厥陰風木“闔之太過”，“體陰”之性不足則成“剛虛證”“柔虛證”，治則“虛則補之、行之”，也就是“闔者開之”。總之通過開闔疏導，以期使其重達平衡，樞機轉利，氣血陰陽的升降出入能夠循其常而行，自然五臟安寧，六腑調泰。茲對趙志付教授治療情志病“柔虛證”的臨床用藥經驗和習慣總結(如表1所示)。

2 基于開闔樞理論對“柔虛證”的病機認識

如圖1所示，在正常的生理條件下，三陽經中太陽為開，將膀胱及小腸中的兩份陽氣直接輸送于陽明胃，闔入陽明；另一份陽氣，則經少陽膽轉樞，歸之于肝，在經過太陰肺的開宣作用，天氣下降，使之承降大腸，闔之于胃。如此則陰陽相濟，交接有序。若情志為病，侵犯人體藩籬，太陽受邪，則其中的兩份陽氣不能直接闔于陽明，即“太陽不開”。太陽不開，則使無法闔入陽明的兩份陽氣“別開旁路”，歸之于少陽膽，則使少陽膽木過于亢盛，少陽樞機不利。少陽膽木陽氣過旺，勢必下克脾土，脾居中焦而屬太陰，其性敦厚，甲木來犯，承接少陽過剩的陽氣而迫使其中陰液，盡歸藏于厥陰肝。生理條件下，“厥陰為闔”的機能主要體現于肝藏血以及肝中陰血斂藏肝氣，反之，厥陰肝木氣機的條達，又有利于厥陰“藏血”功能的正常運轉，二者共成“厥陰為闔”。如今厥陰肝木陰氣太過，收斂陽氣而使肝陽疏布不利，從而形成太陰“開的太過”而引起厥陰“闔得太過”，陽氣不能升發的病理格局。太陰脾土為少陽膽木所傷，厥陰闔陰氣太盛而使陽氣不升的病理格局，形成所謂“肝郁血虛脾弱”的逍遙散證，臨床往往證見：胸肋脹痛，善太息，少氣懶言，手足不溫，形體消瘦，食少納呆，腹脹便溏，舌淡紅，苔白，脈弦細。

“太陰為開”含義有二：一者為太陰脾土升清之性，散精于肺，水谷精氣在肺中與吸入的自然界清氣合成宗氣，貫心脈而行氣血；二是太陰肺宣發肅降，使天氣下降，水精四布。無論是“脾的升清”還是“肺的宣發”(太陰為開)都必須借助厥陰肝木的升提作用，即“闔厥陰”以助“開太陰”。逍遙散證，系厥陰不開，肝(陰)郁而(肝)氣虛，加之太陰脾土為甲木所克，一是“脾氣升清”的功能自身不足，二是厥陰肝木升發不利，不能帶動脾氣散精。太陰脾不能“散精”，則上疏于肺的水谷精微減少，勢必使宗氣的生成減少而“貫心脈，行氣血”的功能減弱，日久則必然引起心氣不足。太陰開機不利，則輸送于少陰、厥陰的陰血減少，少陰陰分不足，若陰不能斂陽，而致使本來虛弱的陽氣虛浮于上，甚至化火傷陰，從而形成心肝氣虛的安神定志丸證。證見：情緒低落較甚，悲觀厭世，氣短懶言，頭暈目眩，心悸易驚，周身疲乏無力，思維行動遲緩，腰膝酸軟，舌淡紅，苔白，脈弦沉細。方用安神定志丸。

宗氣者，下丹田，以滋先天，為元氣生成的重要物質基礎。元氣元本藏于命門，由腎中陰陽及腎精所化。若宗氣生成不足，致腎氣不及，久而窮極，使命門火氣不足。命門火氣不足，日久必然耗傷腎陽。脾陽根源于腎陽，也會累及脾陽，如此則脾陽愈虛，腎陽愈耗，腎陽愈耗，脾陽愈傷，惡性循環，最終形成脾腎兩虛的附子理中湯證，證見出現情緒低落，神疲，頭暈，畏寒肢冷，消瘦，腹脹，便溏，腹痛腸鳴，腰膝冷痛，陽痿，舌淡，苔白，脈沉細。

少陰腎中之陰陽，本為一身之根本，互根互用，陰使陽守，陰闔陽開，陰平陽秘，開闔諧和，樞轉司職而精神治致。腎陽即傷，久則傷陰，勢必使陰陽互傷，陰損及陽，終陰樞失司而致它經開闔失衡：出現情緒低落較甚(厥陰闔得太過)，畏寒肢冷(太陽不開)，脘腹冷痛(太陰不開)，喜熱飲，心煩易怒，心悸，口干咽干，舌淡苔白，脈沉細的陽損及陰之證，方用右歸丸。

3 基于開闔樞理論對“柔虛證”用藥規律的認識

3.1 肝郁脾虛證

如圖3所示，逍遙散證以柴胡為君，疏瀉少陽，合酸甘之白芍，使少陽氣機不至過亢，則不來過度克制太陰脾土，從而幫助少陽樞機轉利，而來抑“太陰開”機；另一方面，柴胡功能疏瀉厥陰，合辛涼疏肝之薄荷，條達木氣，幫助厥陰肝木的陽氣從“過實”的陰血中升發出來，有升發陽氣之功，如此一味，有治本之功。木壅則土衰，厥陰“闔得太過”則使“太陰開”失常，當歸一味，甘辛苦溫，一方面可疏松脾土，另一方面尚可直補脾土陰血，從而使“太陰開”復歸正常，再加之白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，炮姜溫補脾陽，使太陰的陰血有序有節的輸送于厥陰，共助厥陰闔機。諸藥自給，所以有逍遙之名。

圖3 逍遙散圖解

3.2 心肝氣虛證

如圖4所示，安神定志丸中，太陰開過，致使少陰陰虛，弱陰不足以斂陽，及于少陰心則頭暈目眩，心悸易驚，疲乏無力，思維遲緩；及于少陰腎則腰膝酸軟，舌淡紅。故以朱砂鎮心、龍齒安魂，前者入于心而使心陽斂入心陰；后者入腎，引龍火潛入腎水(樞少陰)。茯神甘平，入心經而補心氣之不足，從而增加宗氣“貫心脈”之功。太陰開過，則失運生痰濁，故以菖蒲入心開竅、除痰定驚(開心樞)，茯苓、黨參健脾益氣，濕去則太陰自運。遠志一味，最為關鍵，苦辛性溫，宣泄通達，能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，交通心腎，使心腎相濟，龍虎回環，疏利少陰而成治本之法。如此一來，太陰開解，少陰樞轉有度，樞機轉利則諸癥自除。

圖4 安神定志丸方解

3.3 脾腎陽虛證

如圖5所示，在附子理中湯證中，命門既衰，腎火既虛，誠當以附子之辛甘溫煦，峻補元陽，以“回陽救逆之第一品藥”[6]溫助少陰元氣，為少陰的樞轉提供動力，溫腎陽以利“陰樞”，腎陽得溫，脾土自救，太陰自開；再加之干姜大辛大熱，溫脾暖胃，助陽驅寒；陽虛則氣弱，補氣亦可溫陽，故合以甘溫之人參，益氣健脾，補氣助陽，三藥合用，共助“太陰開”機。“太陰開”過，津液運行不及，漸聚而成濕，濕濁既生，復來困脾，反至壅滯太陰，故以白術甘溫苦燥，既健脾補虛以助陽，又燥濕健脾以助運化，濕邪得去，太陰開利，太陰自安。甘草與諸藥合用，溫中陽，健脾氣，助運化，而共成“太陰開”機，故曰“理中”。

圖5 附子理中湯方解

3.4 陽損及陰證

如圖6所示，右歸丸中，陽損及陰，而以陽損為甚，以致陰陽兩虛，厥陰闔機失職。故以附子溫補元陽、肉桂峻補元陽，二者合用，為少陰為樞提供動力，少陰得益輸轉，陽動陰隨而陰陽相生，再加之鹿角膠以純陽之性，具升發之氣，溫腎陽而益精血；“陽者，動之”，三者合用溫腎陽而使少陰(陰樞)轉利。熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰益腎，添精補髓；“陰者，濡之”，而陰中求陽，使陽得陰生而生機無窮，少陰陰平陽秘，樞機轉利。再加之菟絲子、杜仲補肝腎、強腰膝，當歸養血補肝，與補腎之品相合，共補精血。諸藥合用，溫腎壯陽，滋補精血，共助“少陰為樞”。

圖6 右歸丸方解

4 結論

由此可見，柔虛證總體上是由情志刺激引起的“厥陰闔”太過為特征，其治療由淺入深，由輕到重可以分為四個層次：一者少陽膽木陽氣過旺，氣機過亢，下克脾土，使太陰開過，陰血盡歸于厥陰而厥陰闔得太過，陽氣不得升發而成肝郁脾虛證，治則辛開、酸收，樞少陽過，抑厥陰闔，疏脾土而使樞機轉利；二者則病情進一步發展，太陰開過，天氣不降而宗氣不足，累及心肝氣虛而成安神定志丸證，治則以重鎮咸寒之品，斂降虛浮之陽氣，甘淡補氣，淡滲利濕，樞少陰而闔太陰；三則傷陽過耗，損及真陽，成脾腎陽虛的附子理中丸證，在“太陰開”過的基礎上，日久耗傷陽氣，最終累及腎陽，致使“少陰為樞”(陰樞)功能失常，治則以溫腎陽，健脾陽，暢氣機為主；若病情進一步發展，陽損及陰，最終會導致陰陽兩虛的右歸丸證，治則陰中求陽，陽動陰濡，疏利少陰氣機，最終使陰平陽秘，精神乃治。