FOUR評分與顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的相關性研究

化娜娜 王忠麗

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護病房常見的感染性疾病，主要是由于機械通氣引起的肺部感染[1]。VAP的發生不僅增加患者的治療費用，而且還直接影響患者的預后[2]。重型顱腦損傷患者由于中樞神經系統嚴重受損，存在呼吸功能不全、自主排痰障礙等不良影響，因此必須建立人工氣道，進行機械通氣，而長期機械通氣又易導致呼吸機相關性肺炎的發生[3～4]。目前，VAP發生率的影響因素眾多，但鮮見關于患者意識障礙程度對VAP的影響的報道。因此，本研究通過監測顱腦損傷行氣管插管術患者的意識狀態，旨在探明意識狀態與VAP發生率之間的相關關系，為臨床預防VAP提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-12月在我院神經外科住院且建立人工氣道的顱腦損傷患者為研究對象。①納入標準：需行機械通氣時間≥48 h；患者年齡≥18歲；患者及家屬知情同意。②排除標準：使用鎮靜藥物者；躁動者。最終納入98例顱腦損傷患者作為研究對象，其中男性57例，女性41例；年齡20～87歲，平均年齡（65.34±19.22）歲；其中車禍傷33例，墜落傷37例，其他28例。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具 ①全面無反應量表（FOUR）：FOUR量表是由德國重癥醫學醫生Wijdicks EF等[5]于2005年針對GCS的缺陷而設置的，該量表主要包括眼部反應、動作反應、腦干反射、呼吸四維度。量表總分為0～16分，得分越低說明意識障礙越嚴重。該量表已在腦外傷患者得到應用，其Cronbach's α系數為0.874～0.945，具有較好的信度[6]。②腦電雙頻指數（BIS）：腦電監測能夠準確反映大腦皮質功能狀況，本研究采用美國ASPECT公司產品[7]。BIS涉及到時域、頻域和雙譜域，綜合了突發抑制率、“QUAZI”、β比率和快慢波的相對同步性。BIS范圍為0～100，0～40時為抑制狀態，41～60時中重度鎮靜，61～80時輕中度鎮靜，81～100時為清醒狀態。BIS可連續監測，可應用于任何類型腦損傷患者意識狀態的評估，研究指出，當BIS＜60時均能預測患者的不良結局。

1.2.2 實施方法 成立研究小組，小組成員由神經外科主任醫師1名、副主任醫師1名、神經外科護士長1名和評估護士4名。首先由2位主任向評估護士教授評估方法，再由對護士進行現場考核，考核合格后再進行臨床評估。在評估時如遇到疑問由另一名護士進行評估，結果不統一時，由主任進行評估，取最終結果。患者入住神經外科12 h內進行FOUR評分，并且行BIS連續監測，每小時記錄一次，然后取24 h的平均值作為監測結果。呼吸機相關性肺炎的診斷標準，采用國內肺部感染標準：機械通氣48 h后，胸部X線示胸部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，體檢時肺部可聞及濕啰音；同時具備下列條件任何之一：①白細胞計數＞10×1011/L或＜4.0×109/L。②體溫＞37.5 ℃。③呼吸道有膿性分泌物。④從支氣管分泌中分離出病原菌。根據肺炎患病時限，機械通氣＜5天患有VAP者為早發性VAP；≥5天者為晚發性VAP。

1.3 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件處理數據，FOUR評分、BIS指數等符合正態分布采用均數±標準差表示，FOUR評分與BIS指數間的相關性采用person相關分析；FOUR評分、BIS指數與VAP相關性采用秩相關。

2 結 果

2.1 FOUR評分與BIS評分得分情況 入院時患者的FOUR評分平均值為（8.7±2.3）分，≤8分有53例；＞8分者有45例；BIS評分平均分為（68.3±12.9）分，9例患者為81～100分,38例患者為61～80分,39例患者為41～60分，12例患者為＜40分。FOUR評分與BIS指數間呈現強正相關，相關系數為0.93，P＜0.05。

2.2 VAP發生情況分析 98例患者中，47例患者發生VAP，根據VAP發生時間，早發性VAP有20例，晚發性VAP有27例。見表1。

表1 47例VAP患者發生情況分析 （例）

2.3 FOUR評分、BIS評分與VAP的相關性 早發性VAP的FOUR評分平均分為（9.1±1.5）分，呈正相關；BIS評分平均分為（60.8±3.8）分，呈正相關；晚發性VAP的FOUR評分平均分為（7.9±3.2）分，呈強負相關；BIS評分為（59.8±3.3）分，呈負相關。見表2。

表2 FOUR評分、BIS評分與VAP的相關性

3 討 論

3.1 FOUR評分、BIS評分與VAP的相關性 本研究結果顯示，FOUR評分、BIS評分能夠預測VAP的發生，早發性VAP患者其FOUR評分和BIS評分均處于較高水平，晚發性VAP患者兩種評分均處于較低水平，與陳志強等[8]的研究結果相似。這可能是因為FOUR評分＞8分，BIS評分＞60分者其意識障礙程度較輕，其需要氣管插管的原因可能由于呼吸系統本身的周圍性呼吸衰竭，因此運用氣管插管易導致早發性VAP；然而當患者FOUR評分≤8分，BIS評分≤60分時，患者多由于中重度腦損傷導致的中樞性呼吸衰竭，但其呼吸系統的保護機制較完好，因此易發生晚發性VAP。提示臨床護理工作者應該緊密關注顱腦損傷患者的意識狀態，根據患者意識狀態水平來調整呼吸道護理策略，以求達到降低VAP發生率、維護患者安全的最終目的。

3.2 臨床護理工作者使用FOUR量表的可行性分析 目前，BIS被認為是評估患者意識狀態最為準確、客觀的指標，本研究通過BIS與FOUR評分進行相關性分析發現，FOUR評分與BIS評分呈現正相關，表明兩種評分量表均具有評估顱腦損傷患者意識狀態水平的作用，因此，將FOUR量表運用于顱腦損傷患者的意識狀態評分是切實可行的。彭娟等[9]的研究明確指出，FOUR量表應用于兒童顱腦損傷患者時克朗巴赫系數為0.874，評定者間信度為0.972，內容效度為0.965，這說明該量表在不同評定者間也具有較強的穩定性，不受專業、年資等影響。同時，該量表將腦干反射和呼吸加入評估中，避免了以往格拉斯哥評分中對語言評分的不準確性，也降低了由于患者插管導致的語言評分困難，適合于臨床一線護士使用。

綜上所述，FOUR評分與BIS評分一樣能夠準確地反應患者的意識水平，并能準確地預測患者的VAP發生率。FOUR評分較之于BIS來說節省了醫療設備資源，降低了患者的醫療費用，并且具有使用簡便、易于記憶等優勢，因此，值得推廣使用。本研究的局限性在于，僅在一所三甲醫院進行比較，存在著樣本量較少的不足，因此，未來可將大樣本的臨床驗證作為研究重點。