骨科圍術期預防用抗菌藥物臨床應用干預效果分析

汪 靜 張士洋 孫 超

目前抗菌藥物在預防和治療感染方面使用比較廣泛，而不合理地使用抗菌藥物會增加致病菌的耐藥性，加大耐藥菌院內感染的風險[1]。隨著本醫院規模的擴大，手術量逐年增加，預防使用抗菌藥物的合理性問題一直是醫院關注的重點，因此醫院制定了圍手術抗菌藥物合理應用實施細則，加強規章制度建設，實施綜合干預，對抗菌藥不合理使用的具體病例和醫師在OA系統進行全院通報及經濟處罰，確保抗菌藥物合理使用。本文選擇本醫院手術量最大的骨科患者作為研究對象，分析評價其圍手術期抗菌藥物應用的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 完整調取本院骨科2016年1-6月（干預前）和2017年1月-6月（干預后）的I類切口手術病例，分別是526例和543例。研究的手術病例均為無合并其他感染性疾病的患者。干預前后的兩組病例人口學資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例統計方法 查閱骨科病例，將患者資料錄入圍手術期預防用抗菌藥物登記表，內容包括病人姓名，年齡，出入院時間，診斷，手術時間，抗菌藥使用種類、用法用量、金額等，并對比干預前后兩組預防抗菌藥使用情況，研究分析干預效果。

1.3 評價標準 采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）方法計算各藥的用藥頻度（DDDs），DDD值采用“衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值”。抗菌藥物消耗量（累計DDDs）=抗菌藥物DDDs的總和，DDDs越大，藥物的使用頻度越高。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家抗微生物治療指南》[2]，根據用藥適應證、藥物選擇、用法用量、溶媒選擇、用藥時機、用藥療程、聯合用藥這7方面制定骨科圍手術期預防用抗菌藥物的合理性評價標準（見表1）。對每份病歷具體診斷、手術情況進行綜合分析，判斷其是否有抗菌藥使用的適應證，若無用藥適應證，用藥即不合理，未用藥視為合理；然后對有用藥適應證的病歷進一步按照抗菌藥物合理性評價標準依次進行評價，若這7方面均達標，則綜合判斷該病例抗菌藥物使用合理，只要出現1項不合理則判斷為不合理用藥。

表1 骨科圍手術期預防用抗菌藥物的合理性評價標準

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0 統計學軟件處理數據，藥品費用等計量資料采用Mann-Whitney非參數檢驗，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后抗菌藥物使用指標比較 干預后，抗菌藥物使用的情況發生改善。干預前，我院抗菌藥物使用率為100%，干預后為68%，呈明顯下降趨勢；另外，抗菌藥物費用占總藥品費、人均使用抗菌藥物總額及抗菌藥物消耗量等指標較干預前也明顯降低。見表2。

2.2 干預前后抗菌藥物消耗量前5位藥品類別變化 干預前，抗菌藥物消耗量位居前二位分別為第一代頭孢菌素及頭霉素，干預后抗菌藥物消耗量位居前二位分別為第一代頭孢菌素及第二代頭孢菌。見表3。

2.3 干預前后抗菌藥物用藥頻度前10位變化情況 干預前抗菌藥物用藥頻度前10位中，一二代頭孢菌素僅1個，為頭孢硫脒；干預后一二代頭孢菌素僅3個，為頭孢硫脒、頭孢呋辛及頭孢唑啉。見表4。

表2 干預前后抗菌藥物使用指標比較

表3 干預前后抗菌藥物消耗量前5位統計結果比較

表4 干預前后前10位抗菌藥物用藥頻度比較

2.4 干預前后抗菌藥物合理應用情況比較 干預前骨科預防用抗菌藥物合理性為0%，干預后為54.9%。見表5。

表5 干預前后合理用藥情況比較

2.5 干預前后抗菌藥物不合理用藥表現形式變化比較 干預前，不合理用藥表現形式主要為用藥適應證不合理、用藥時機不適宜及用法用量不適宜，干預后不合理用藥表現形式明顯降低。見表6。

表6 干預前后不合理用藥表現形式統計

2.6 干預前和干預后患者感染情況 干預前和干預后，兩組病例的手術部位、器官和腔隙均未發生感染。

3 討 論

本研究對骨科圍手術期抗菌藥物使用進行干預后，抗菌藥物消耗量、患者人均使用抗菌藥物總額、抗菌藥物費用占總藥品費比例、抗菌藥物的使用率等指標均降低，說明抗菌藥合理使用情況有所改善。值得一提的是抗菌藥物醫療費用情況，抗菌藥物費用占藥品費用比由干預前的39.4%顯著下降到干預后的13.2%，人均使用抗菌藥物費用也出現了大幅度的下降，這對減輕患者經濟負擔，節約衛生資源有一定的社會意義。

Ⅰ類切口主要是預防術后切口感染，感染細菌以G+菌居多，應該選用對此類菌有殺滅作用的第一代頭孢菌素為主[3]，如涉及骨科人工植入，可選用第一、二代頭孢菌素。由表3、表4可知，干預前第一、二代頭孢菌素DDDs占抗菌藥物的47.5%，喹諾酮類抗菌藥物位居第5，干預后第一、二代頭孢菌素DDDs位居第1、2位，占抗菌藥物DDDs的60.9%，喹諾酮類跌出前5位種類之列，且首次出現了林可霉素類。經調查，骨科克林霉素主要是針對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者圍手術期預防用藥。在用藥頻度前10位抗菌藥物中，第一、二代頭孢菌素及林可霉素類占據4位，表明醫師在選擇抗菌藥物時，呈現出較為合理的用藥趨勢。由表5可看出，干預前我院圍手術期預防用抗菌藥使用均不合理，而在干預以后，合理用藥的例數明顯上升，占整個病例的54.9%，而在45.1%不合理用藥的病例里，我們也通過對各項不合理指標進行分析，從表6中可以看出，干預后，不合理用藥的幾種指標，也均在明顯改善。在用藥適應證方面，目前我院骨科清潔無菌手術不再使用抗菌藥物預防感染[4]。雖然整體在患者有適應證用藥、用法用量、用藥時機、用藥療程方面進步也很顯著，但在用藥選擇方面仍然改善不明顯，仍有部分手術選擇第三代頭孢菌素以及頭霉素等，尤以頭霉素最為突出，如頭孢西丁，與相關文獻的報道相似[5]。頭孢第三代對葡萄球菌作用不如第一代、二代頭孢菌素，不作為圍手術用藥首選，頭霉素類具有抗厭氧菌作用，對β-內酰胺酶（包括超廣譜β-內酰胺酶，ESBLs）穩定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或者合并厭氧菌感染，不宜作為預防性用藥[6]。

綜上所述，我院采取的干預措施有效、可行，抗菌藥物的合理率明顯提高，但抗菌藥物選擇上還存在不合理現象，我院臨床藥師將進一步干預，以全程實時主動的方式繼續介入，為臨床藥師開展“以合理用藥為核心”的藥學服務模式提供了一個比較好的切入點。