多層螺旋CT血管造影對食管胃底靜脈曲張診斷價值研究

黃鑒洲 麥瑞英 周吉任

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見的并發癥之一，據相關調查數據顯示肝硬化患者中有40%～60%存在食管胃底靜脈曲張，其中50%～60%可有出血的表現，出血后患者的病死率較高[1～2]。因胃底部靜脈曲張存在不同的分流特征，明顯分流且分流道內徑較大者在內鏡治療后可出現體循環栓塞等嚴重的并發癥，因此對食管胃底靜脈曲張的早期發現及預防具有重要的意義[3]。目前超聲內鏡檢查為食管胃底靜脈曲張診斷的金標準，該檢查可對胃底靜脈曲張、出血、病變性質及黏膜色澤變化等多方面參數進行觀察與診斷，但該檢查為侵入式檢查，會加重患者的負擔，且內鏡對于患者是否存在門腔分流診斷仍無法探查[4]。多層螺旋CT血管造影技術是主要通過多重平面重組、最大密度投影及三維重建等方式將門靜脈系統及各分支血管系統進行測定，而對靜脈曲張及分流情況進行檢查，并可發現患者門靜脈高壓等情況。本研究旨在對比多層螺旋CT血管造影與超聲內鏡對食管胃底靜脈曲張的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2018年1月在本醫院接受治療的97例肝硬化患者進行研究。①納入標準：符合《內科學》[5]中肝硬化的相關診斷；患者神智清醒，智力正常，與醫護人員交流無障礙；患者已獲知情同意；均行胃鏡及CTA檢查。②排除標準：內鏡食管靜脈曲張治療史的患者；門脈高壓斷流術或分流病史者；肝臟其他病變患者；97例患者妊娠期及哺乳期婦女；對造影劑過敏的患者。其中男49例，女48例；年齡31～82歲，平均年齡（55.29±6.09）歲；肝功能Chid-Pugh分級，A級38例，B級29例，C級30例。

1.2 方法 所有患者均由同一組具5年以上臨床經驗的醫生進行檢查。

1.2.1 超聲胃鏡檢查 超聲內鏡采用日本奧林巴斯公司的Gf-ue260型EUS系統，超聲微探頭頻率為20 MHz，軸向分辨力為0.1 mm，最大穿透力2 cm，直徑2.2 mm，以360°輻式掃描為掃描方式，電子胃鏡為奧林巴斯公司的Cv260s1型胃鏡。檢查前患者常規禁食8 h，取左側臥位，檢查前采用鹽酸達克羅寧膠漿（國藥準字號：H20041523）進行口咽部局麻，先采用常規內鏡對患者胃底靜脈曲張情況、靜脈曲張形狀及部位，紅色血癥情況等進行檢查，完成后將超聲微探頭在活檢孔中插入食管腔，將腔內空氣抽干后注入300～500 mL的消氣水以消除食管內空氣，并作為超聲顯像的聲窗。內鏡直視下從食管連接處開始進行掃查，內鏡及微探頭同時緩慢向外邊退邊掃查，獲得最大曲張靜脈及周圍靜脈滿意圖像后凍結圖像，并對曲張內徑、壁厚度進行測量，所有數據測量3次后取平均值。

1.2.2 多層螺旋CT血管造影 以德國西門子公司生產的64層螺旋CT進行掃描，檢查前患者先口服白開水300～500 mL，并對其進行呼吸訓練。患者仰臥，頭足方向，以智能追蹤技術從氣管分歧部值髂前上棘水平進行掃描，掃描參數：層厚0.5 mm，64層，管 電 壓120 kV,螺距0.983，矩陣512×512，管電流250 mA，層厚10 mm。以第一肝門平面腹主動脈為感興趣區，面積5～10 mm2，全視軸位掃描，以120 HU為促發閾值，以350 mgI/mL碘海醇為對比劑，在肘靜脈以5 mL/s的速率進行單期注入，對比劑總量為125～135 mL。門靜脈期掃描延遲時間為60 s。將數據在系統自帶工作站中以層厚0.65 mm、層距0.5 mm進行靜脈CTA重建，以最大密度投影、容積再現及多平面重組，對門靜脈主干及分支血管、脾靜脈、胃曲張靜脈及腸系膜上靜脈進行觀察，并計算門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、脾靜脈直徑及門靜脈長度。

1.3 評價指標 食管胃底靜脈曲張分級標準參照2009年中華醫學會消化內鏡學會制定的《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案》[6]分為3個級別，輕度：病灶部位無紅色血癥，曲張靜脈為直線型或略彎曲；中度：病變部位有紅色血癥，形態為直線或略彎曲，或伴紅色血癥但形態呈蛇形迂曲隆起于表面；重度：病變部位呈蛇形迂曲隆起，紅色征明顯，或呈串珠狀、結節狀或瘤狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料多組間比較采用單因素方差分析，；兩兩比較采用LSD-t檢驗，一致性分析行kappa檢驗，kappa＜0.4一致性較差，kappa值0.4～0.7一致性中等，kappa值在0.7以上一致性較好，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同靜脈曲張程度多層螺旋CT血管成像參數比較 多層螺旋CT血管成像參數門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈直徑均隨食管胃底靜脈曲張分級的升高而升高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同靜脈曲張程度多層螺旋CT血管成像參數比較（x±s）

2.2 多層螺旋CT血管造影與超聲內鏡對食管胃底靜脈曲張診斷一致性分析 一致性分析結果顯示超聲內鏡與多層螺旋CT血管成像對食管胃底靜脈曲張診斷kappa值為0.717（P＜0.05），結果見表2。

表2 多層螺旋CT血管造影與超聲內鏡對食管胃底靜脈曲張診斷一致性分析

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化后門脈高壓最嚴重的并發癥之一，據相關流行病學調查結果顯示肝硬化患者中90%可并發食管靜脈曲張，該部位出血量大常可致患者死亡，因此對食管胃底靜脈曲張進行早診斷、早治療可明顯降低各種并發癥發生率及病死率[7]。

早期肝硬化門脈高壓后尚未出現明顯的食管胃底黏膜層靜脈曲張，但其外周部位靜脈曲張卻普遍存在，門體側支循環已建立，臨床上常以多普勒超聲、內鏡檢查及鋇餐等方法進行檢查，但各種檢測方法各有優缺點，超聲可對門靜脈及脾靜脈主干進行檢查，但對于細小的側支循環檢查效率較低，內鏡及鋇餐檢查僅可對食道胃底靜脈曲張程度、位置分布及血管彈性進行評價，對于側支循環同樣檢測效果有限。隨著多層螺旋CT靜脈成像技術的發展，門脈CT血管造影在門靜脈高壓患者中的應用逐漸擴展，該檢查可清晰顯示血管直接的解剖結構，門靜脈曲張部位及程度，且操作簡單、重復性強，使其得到了廣泛的應用。

本研究結果顯示：多層螺旋CT血管成像參數門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈直徑均隨食管胃底靜脈曲張分級的升高而升高（P＜0.05），與相關研究結果基本一致[8]。提示食管胃底靜脈曲張與門靜脈壓力程度關系密切，嚴重的肝硬化患者易減慢腸系膜上靜脈及門靜脈血流而導致嚴重瘀滯，但本研究結果提示脾靜脈及門靜脈直徑不僅可反映門靜脈的壓力程度，還與食管胃底靜脈曲張程度關系密切，可用于對食管胃底靜脈曲張程度的預測。一致性分析結果顯示超聲內鏡與多層螺旋CT血管成像對食管胃底靜脈曲張診斷kappa值為0.717（P＜0.05）。內鏡檢查雖為當前胃底食管靜脈曲張診斷的金標準，但其檢查為侵入性檢查，可導致患者出現惡心、嘔吐、誤吸甚至是胃穿孔等嚴重的并發癥，且需要反復檢查，給患者帶來了較大的痛苦。多層螺旋CT血管成像技術是利用實時3D技術使門體間的側支血管顯示清晰，不僅可用于診斷食管胃底靜脈曲張，還可對肝硬化的病因及上消化道隱性出血等并發癥進行檢測，且該檢查為無創檢查患者耐受性較好，不良反應少，與內鏡檢查結果具有較高的一致性。

綜上所述，多層螺旋CT血管造影與超聲內鏡對食管胃底靜脈曲張診斷價值具有較高的一致性，臨床上可用于食管胃底靜脈曲張的診斷。