血液灌流對急性重癥有機磷中毒的療效分析

朱 華 黃官武 葉 成 許作芬 王 敏

急性有機磷中毒（AOPP）是發展中國家的一個重大衛生安全問題。有機磷農藥（OP）可經呼吸道吸入、皮膚接觸、口服等途徑進入體內，抑制膽堿酯酶，導致體內乙酰膽堿大量蓄積，進而產生以膽堿能興奮為主要表現的中毒癥狀，嚴重者可因呼吸衰竭、昏迷而死亡。全世界每年大約有200000～250000人死于有機磷農藥中毒[1～2]，其死亡原因多為急性期的膽堿能危象和遲發的中間綜合征（IS）。治療AOPP的藥物有抗膽堿藥（阿托品、長托寧等）和膽堿酯酶復活藥（解磷定類），但這些藥物的治療存在劑量大、副作用多等問題。血液灌流（HP）是1970年用于臨床治療AOPP的有效手段，其原理是借助固體吸附劑去除有毒物質，凈化血液，促進患者的康復[3]。本研究對我院急診科近5年收住的病例進行回顧性分析，探討HP對重癥AOPP患者血漿膽堿酯酶（PChE）活性、血糖高低、全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）的影響，以期為臨床應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2014年3月-2018年9月收住的AOPP病例56例。患者均為口服OP（敵敵畏、樂果、氧樂果和甲胺磷等），患者均有典型臨床癥狀，如神志不清或昏迷，伴有出汗、瞳孔極度縮小、全身肌束震顫、呼吸困難、肺部啰音、心跳緩慢，心律失常、血壓下降及PChE活性降低至30%以下。排除標準：伴有嚴重慢性病者（高血壓、糖尿病等）；對HP裝置過敏；凝血系統疾病；臨床資料不完整者。56例患者分為HP組和非HP組。HP組21例，女12例，年齡（34.9±11.3）歲；非HP組35例，女19例，年齡（38.2±15.3）歲。

1.2 方法 兩組患者均接受AOPP常規治療，包括患者去除受污染的衣服、反復進行洗胃和留置胃管，并服用活性炭和瀉藥；在早期階段，給予患者抗膽堿藥，膽堿酯酶復活藥和綜合治療，包括糾正酸堿失衡，控制感染和機械通氣。在常規治療的基礎上，HP組患者在中毒3 h內接受HP治療。通過雙腔中心靜脈導管和鎖骨下靜脈導管建立血管通路，將血液灌流機和血液灌流裝置以150 mL/min的速度逐漸增加至200 mL/min處理2 h。灌流過程中用肝素抗凝，使用鹽水進行回血操作。HP每天進行一次，持續3天。

1.3 觀察指標 收集患者入院時和治療后24 h、48 h、72 h的PChE活性、血糖、血常規、肝腎功能、GCS評分，計算各時間段SOFA評分，比較兩組差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量數據采用student-t檢驗、分類資料采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗比較組間差異。各變量間的關系采用相關分析和線性回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入院時臨床資料比較 56例患者入院時的臨床資料見表1。兩組患者性別、年齡、入院時血糖水平、PChE活性和SOFA評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較（x±s）

2.2 兩組患者膽堿酯酶活性比較 治療后，兩組患者PChE活性第1天均有一定程度下降，均于第2天起開始恢復，且HP組患者PChE活性恢復情況明顯好于非HP組（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者血糖水平比較 治療后兩組患者血糖水平均明顯下降，但兩組各時間點血糖水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者治療后PChE活性比較（x±s,U/L）

表3 兩組患者治療后血糖水平比較（x±s,mmol/L）

2.4 兩組患者SOFA評分比較 治療后，兩組患者的SOFA評分均有所下降。與非HP組相比，HP組下降更為明顯，其中，治療后48 h、72 h差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療后SOFA評分比較（x±s,分）

2.5 兩組患者住院天數及致死率比較 HP組患者住院天數為（7.5±2.9）天，非HP組住院天數為（10.7±3.6）天，HP組明顯少于非HP組（t=3.4526，P＜0.01）。HP組有1例（5%）死亡，死亡原因為口服大量甲胺磷，急性呼吸循環衰竭而亡，非HP組未有患者死亡。

3 討 論

我國是農業大國，有機磷農藥應用廣泛，較易獲得且又不易有效控制，導致AOPP常有發生。有機磷是膽堿酯酶抑制劑，可導致體內乙酰膽堿蓄積，引起中樞、呼吸和循環等系統功能紊亂，嚴重者可引起膽堿能危象、呼吸衰竭、腦水腫，乃至死亡。文獻報導，有機磷中毒的致死率達10%～20%[4]。

AOPP的常規治療包括洗胃、糾正酸堿失衡、控制感染、呼吸道通暢，必要時可行預防性氣管插管，加強監測并維持生命特征穩定等。目前，AOPP的主要藥物是膽堿酯酶復活藥（解磷定、氯解磷定等）和抗膽堿能藥物（阿托品、長托林等）。膽堿酯酶復活藥由于難以透過血腦屏障，對AOPP導致的神經系統癥狀（如中樞呼吸衰竭等）沒有明顯的治療作用，對中間綜合征亦療效有限。抗膽堿藥有更多的副作用，如精神模糊、昏迷和抽搐等，且其對M樣作用有顯著影響，但卻不能緩解N樣作用[5]。血液灌流可通過體外循環和固體吸附劑去除有毒物質，凈化血液。Guo L等[6]研究發現，血液灌注裝置不僅能吸收血液中游離的有機磷，而且能去除與蛋白質或脂類結合的有機磷，明顯縮短膽堿酯酶活性恢復時間，顯著降低中間綜合征發生率和致死率，提高治愈率。

PChE常用來診斷AOPP并判斷藥物治療的療效。中毒的嚴重性往往與PChE的減少程度相關。眾多研究報導，低PChE水平與致死率、預后差和住院時間長相關[7]。在azzi ENG等[8]進行的一項回顧性研究中，對超過30年的606名患者進行了評估，并報告低PChE水平是長期住院的一個指標。PChE活性是用于評判有機磷農藥中毒程度的重要指標。本研究結果顯示，患者經HP治療后，第48 h、72 h PChE活性回升較非HP組更為明顯（P＜0.01），提示HP治療有助于PChE活性的恢復。AOPP患者交感神經興奮，血糖水平升高，因此，血糖水平也是反映AOPP嚴重程度的重要指標之一。本研究結果顯示，兩組患者治療后血糖濃度與治療前相比均有所降低，但兩組療效差異無統計學意義。

SOFA評分最早于1994年由ESICM（European Society of Intensive Care Medicine）學者在巴黎提出[9]，主要用于評價膿毒血癥患者器官功能衰竭的程度，后來在非感染相關的臟器衰竭評估中亦有重要臨床意義，與患者的預后存在相關性。本研究結果顯示，兩組患者治療后，SOFA評分均有所下降，且HP組患者下降更為顯著（P＜0.05），提示HP治療更有利于對患者臟器的保護和恢復。住院時間結果也顯示，HP治療的患者住院時間明顯短于非HP組（P＜0.01）。

總之，常規治療基礎上進行HP能明顯改善重度AOPP的 PChE活力和SOFA評分，降低OP對臟器的功能損害，縮短了住院時間，改善患者預后。