卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤1例并文獻復習

王海雅，馬亞蘭，李丹，鄭連文

患者，59歲，因“間斷發熱1個月，發現腹部包塊13 d”入院。現已絕經6年，無陰道異常流血、流液等癥狀，近2個月有尿失禁及尿頻，1個月前出現進食后腹脹，近期體質量明顯減輕約5 kg。兒子31歲時因淋巴癌過世。婦科檢查發現下腹正中可捫及14 cm×11 cm腫物，表面凹凸不平，質韌，活動欠佳，無壓痛，子宮及雙側附件區活動欠佳，觸診不滿意。婦科彩色超聲示盆腔正中見13.3 cm×10.7 cm的不均質囊實混合性回聲，形態尚規則，界限尚清，內見分隔，內無血流。盆腔CT(平掃)：盆腔內見大小約122 mm×138 mm囊實混雜腫塊影，與子宮及鄰近腸管分界不清，盆腔內正常子宮輪廓顯示不清。腹部掃描示腹膜后見大小約37 mm×55 mm團塊狀軟組織影，包繞腹主動脈。雙側髂血管旁見結節狀軟組織密度影，較大者短徑約15 mm。膀胱受壓，壁不厚。影像診斷：盆腔內囊實占位性病變伴雙側髂血管旁淋巴結腫大。腹膜后軟組織影，轉移所致可能性大。因患者盆腔腫物較大，壓迫直腸，無痛腸鏡檢查無法實施。血CA125 119.70 U/ml，余腫瘤標志物無異常。結合各項輔助檢查，初步考慮卵巢惡性腫瘤的可能性大。入院 4 d后行剖腹探查術，見血性腹水約500 ml，右側卵巢增大約14 cm×13 cm×12 cm，左側卵巢呈半球形增大約9 cm×7 cm，雙側輸卵管增粗，子宮大小8 cm×7 cm×4 cm，形態不規則，表面欠光滑，盆腔、宮旁組織、腸系膜及腹腔腹膜后大血管旁有糟粕樣組織浸潤，右側輸尿管擴張明顯，大網膜及闌尾未見明顯病灶，腹膜有散在彌漫性小病灶。先行雙側輸卵管卵巢切除，送檢快速病理。術中快速病理回報：(雙側附件)惡性腫瘤，細胞彌漫生長，并見較多核分裂相，待石蠟切片進一步分析。術中診斷：卵巢癌。與患者家屬溝通后考慮患者體質弱，癌灶廣泛轉移，無法切除干凈，決定縮小手術范圍行經腹次全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術+大網膜切除術+腫瘤細胞減滅術。術后病理回報：(雙側附件)彌漫大B細胞淋巴瘤(非生發中心源性)，病理免疫組化見圖1(見封3)。建議其到血液內科進一步診治。患者因個人原因放棄骨髓穿刺等進一步檢查并放棄治療，現失訪。

討 論卵巢是女性生殖系統惡性淋巴瘤最常見的部位。原發性卵巢惡性淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)的0.5%，占卵巢腫瘤的1.5%，繼發性卵巢惡性淋巴瘤的發生率為7%，較原發者常見。卵巢惡性淋巴瘤組織學類型多為NHL，以B細胞淋巴瘤為主，其中又以彌漫大 B 細胞淋巴瘤最常見，約占所有 NHL的45%。

卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤發病機制現仍未明確，Monterroso等[1]認為卵巢內、卵巢門區周圍的血管中以及黃體內存在著少量淋巴組織；Prollius等[2]認為卵巢組織本身沒有淋巴組織，而發生慢性婦科炎性反應時，卵巢門區會匯集大量的淋巴細胞，在某些因素的刺激下，這些正常的淋巴細胞會發生惡性轉化，從而導致卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤；Arnogiannakic等[3]認為卵巢惡性淋巴瘤與胃低度惡性B 細胞黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤發病機制相似，通過慢性炎性反應激活NF-κB 通路介導的B 細胞克隆，最終導致卵巢大B細胞淋巴瘤；有部分學者認為卵巢的非霍奇金淋巴瘤與HIV感染有關。

卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤患者的臨床表現無特異性，可發生在任何年齡，多為30～40歲。常見的癥狀和體征有腹腔或盆腔痛、腹水、異常陰道出血、月經紊亂和快速生長的腹部包塊，10%～33%的患者會出現高熱、盜汗和體質量減輕[4]。

卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤的診斷多依靠于超聲、CT、MR及組織病理，病理診斷是卵巢惡性淋巴瘤的確診依據。近來的研究證實有淋巴瘤家族史的個體患 NHL的危險性增加,一級親屬淋巴瘤病史的OR為3.0( 95%CI1.7～ 5.2)[5]。本例患者兒子患有淋巴癌，術前應該將NHL納入疾病診斷中。CA125、LDH可以作為卵巢淋巴瘤治療療效及預后等方面的指標。組織學鑒別診斷包括高鈣型小細胞癌、成人型顆粒細胞瘤、分化差的支持—間質細胞瘤、無性細胞瘤、粒細胞肉瘤、轉移性低分化癌和白血病細胞浸潤卵巢，最終診斷需要基于臨床特征，組織學特征以及免疫組化。

目前卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤多采用手術、化療和放療相結合的綜合治療方法,也可單獨化療。單純手術預后較差，多發生轉移，且生存期較短。Vang等[6]對8例行手術、化療和放療綜合治療的卵巢惡性淋巴患者進行隨訪，發現生存期限為1.3～11.7年(平均5.2年)，且患者隨訪期限內均無復發。Dimopoulos等[7]認為卵巢惡性淋巴瘤只通過化療的緩解率為64%。Yamada等[8]報道1例通過腹腔鏡活檢診斷為卵巢惡性淋巴瘤的患者，單純行化學治療，隨訪6年，病情完全緩解。但查閱國內文獻40例診斷為卵巢惡性淋巴瘤患者，皆采用手術及化療相結合方式，5例術后半年內發生轉移死亡，7例放棄治療，13例存活3～5年，15例存活5年以上。國內多采用手術與化療相結合的方式治療，這樣不僅增加了出血幾率，而且不利于后期的化學治療。盡早行病理免疫組化，以提供準確的治療方案，化療方案以COP及CHOP為主。卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤的預后與疾病的臨床分期、起病快慢、組織學類型、腫瘤表型及治療反應性有關。原發性卵巢淋巴瘤生存期限不超過3年，生存率<30%[9]。