前程三維適形放療與后程調強放療+含紫杉醇方案治療晚期非小細胞肺癌患者的療效觀察

鄧超,譚建軍,蔡祖艾,朱川,黃小平,常世川，吳佼佼

非小細胞肺癌(NSCLC)是臨床上最常見的肺癌類型，約占所有肺癌的90%，發病率呈逐年升高趨勢，但整體生存情況并不容樂觀。NSCLC缺乏典型的早期臨床癥狀、診斷難度大，多數患者確診時已經發展至中晚期[1-2]。晚期NSCLC的治療手段包括放化療及靶向藥物治療，其中三維適形放療(3D-CRT)聯合含紫杉醇方案化療的應用廣泛、效果確切，能夠有效殺傷癌細胞、縮小病灶體積并延長患者生存時間[3-4]。前程3D-CRT聯合后程調強放療(IMRT)是近年來興起的放療手段[5]，相比全程3D-CRT，該放療方案結合了3D-CRT及IMRT的優勢，預期能夠在晚期惡性腫瘤放療中取得更為確切的療效。筆者從2012年開始使用前程3D-CRT聯合后程IMRT治療晚期NSCLC，具體從近期療效、肺功能、腫瘤標志物、遠期療效及不良反應的角度分析了其治療作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2013年7月重慶三峽中心醫院腫瘤內科診治晚期NSCLC患者72例作為研究對象，采用隨機數字表法分為2組，每組36例。觀察組：男22例，女14例，年齡57～67(62.31±8.74)歲；TNM Ⅲb期21例，Ⅳ期15例；病程8～22(15.51±5.23)月；合并高血壓17例，糖尿病13例；有惡性腫瘤家族史12例。對照組：男20例，女16例，年齡55～68(62.76±9.34)歲，TNM Ⅲb期19例，Ⅳ期17例；病程8～26(15.93±5.41)月；合并高血壓14例、糖尿病14例；有惡性腫瘤家族史13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究取得醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①支氣管鏡下活組織檢查或CT引導下肺穿刺活組織檢查證實為NSCLC，TNM分期Ⅲb～Ⅳ期；②預期生存時間>6個月；③無心肝腎功能不全；④KPS評分>70分。(2)排除標準：①既往有其他惡性腫瘤病史；②入組前接受過放療或其他抗腫瘤治療；③存在放化療禁忌證的患者。

1.3 治療方法 對照組接受3D-CRT，根據胸部CT勾畫計劃靶區(PTV)，要求90%等劑量線覆蓋PTV，總劑量56～64 Gy/28～33次，單次劑量1.8～2.0 Gy，每周5次。觀察組接受前程3D-CRT聯合后程IMRT，先按照對照組相同的方法進行3D-CRT，50 Gy/25次，每周5次；而后進行IMRT，17.5 Gy/5次。2組患者均同期給予紫杉醇+鉑類方案進行化療，化療2～6個周期，化療過程中監測血常規、肝腎功能并進行對癥處理。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效評價標準： (1)近期療效。放療結束1個月后進行胸部CT檢查、測量病灶長徑，病灶全部消失為完全緩解(CR)，病灶長徑縮小30%以上為部分緩解(PR)，病灶長徑增加>20%或出現新病灶為進展(PD)，療效未達PR和PD為穩定(SD)。CR率+PR率為總有效率。(2)遠期療效。入組后進行5年隨訪，隨訪終點為患者死亡，計算5年生存率。

1.4.2 相關肺功能指標檢測： 放療前及放療結束1個月后，采用上海涵飛醫療器械有限公司生產的肺功能儀(型號：PONY FX)測定肺活量(FVC)、1秒用力肺活量(FEV1)、最大呼氣中期流量(MMEF)。

1.4.3 相關腫瘤標志物檢測： 放療前及放療結束1個月后，于清晨采取患者肘靜脈血5 ml，離心分離血清后采用上海極威生物科技有限公司生產的酶聯免疫吸附試劑盒測定胸苷激酶1(TK1)、細胞增殖抗原(PCNA)的含量，試劑盒貨號分別為JW-E12199、JW-E11686。

1.4.4 不良反應觀測:放化療過程中，觀察2組患者發生放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能損傷的發生率。

2 結 果

2.1 2組患者臨床療效比較

2.1.1 近期療效比較： 觀察組患者治療后總有效率為61.1%，高于對照組患者的36.1%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者近期療效比較 [例(%)]

2.1.2 遠期療效比較： 觀察組5年生存率為36.1%(13/36),顯著高于對照組的13.9%(5/36),差異有統計學意義(χ2=4.741，P=0.029)。

2.2 2組患者相關肺功能比較 放療前，2組FVC、FEV1、MMEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；放療結束1個月后，2組患者FVC、FEV1、MMEF比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后相關肺功能比較

2.3 2組患者血清TK1、PCNA含量比較 放療前2組血清TK1、PCNA含量比較差異無統計學意義(P>0.05)；與放療前比較，放療后1個月2組血清TK1、PCNA含量均明顯降低(P<0.01)，且觀察組較對照組降低明顯(P均<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后血清TK1、PCNA含量比較

2.4 2組患者不良反應比較 放療過程中2組放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能損傷的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

放療是晚期惡性腫瘤的重要治療手段，我國NSCLC的發病率逐年升高且早期診斷難度大，多數患者確診時已經發展至中晚期并錯過了手術切除的機會，需要通過放化療、靶向藥物治療等來延長生存時間[6-8]。3D-CRT是臨床上應用最廣泛的晚期NSCLC放療手段，根據腫瘤的立體形態規劃放療靶區，提高了放療的精確性和準確性[9-11]。IMRT是近年來興起的放療手段，不僅可以實現靶區適形，還能保護周邊正常組織及器官，適用于靶區形變較大的腫瘤[12-13]。

本研究使用前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案+含紫杉醇化療方案聯合治療晚期NSCLC，旨在發揮3D-CRT和IMRT各自在腫瘤細胞殺傷中的價值，通過測量放療后的病灶并比較近期療效可知：前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案用于晚期NSCLC治療的近期療效優于單純3D-CRT，能夠更為顯著地縮小病灶體積。晚期NSCLC患者病灶的縮小有利于延緩遠期的復發及轉移，改善遠期預后情況。本研究進行了為期5年的隨訪，發現前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案用于晚期NSCLC治療的遠期療效優于單純3D-CRT，能夠顯著改進生存情況。

在臨床實踐中，惡性腫瘤放化療效果的評估方法除病灶的影像學評價、遠期生存的評價還有血清腫瘤標志物的評價。TK1和PCNA是與NSCLC有關的腫瘤標志物，在病灶增大、腫瘤細胞增殖的過程中大量合成和分泌，而在放化療等治療手段殺傷腫瘤細胞的過程中，TK1和PCNA的分泌明顯減少[14-15]。本研究在放療前后比較了2組患者TK1和PCNA的變化并發現：2組放療后的血清TK1和PCNA均明顯降低且觀察組低于對照組，提示前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案及單純3D-CRT的放療方案均能有效殺傷NSCLC細胞、減少相應腫瘤標志物的分泌，并且前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案降低腫瘤標志物的效果強于單純3D-CRT，治療效果更為優越。

單純3D-CRT和前程3D-CRT聯合后程IMRT的放療方案比較，放療總劑量相當，但在放療靶區規劃等方面存在差異，以上差異不僅造成了放療效果的改變，可能還會影響放療過程中的不良反應。放療射線作用于正常肺組織可引起放射性肺炎、肺間質纖維化等改變，進而導致肺功能的變化[16]，本研究對肺功能的分析發現：2組放療前后肺功能參數FVC、FEV1、MMEF均無明顯改變，且2組間比較同樣無明顯差異，提示3D-CRT和IMRT均不會直接影響晚期NSCLC患者的肺功能。放療過程中不良反應的分析發現：2組間放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能損傷的發生率無明顯差異，提示前程3D-CRT與后程IMRT的放療方案用于晚期NSCLC治療不會增加放療過程中不良反應的發生率。

綜上所述，前程3D-CRT與后程IMRT+含紫杉醇方案化療用于晚期NSCLC治療能夠取得更為理想的近期療效及遠期療效，同時安全性可靠，不會影響肺功能及增加不良反應的發生。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

鄧超：負責研究設計、數據收集、論文撰寫；譚建軍、蔡祖艾：負責肺功能檢測；朱川、黃小平：負責血清TK1、PCNA檢測；常世川：負責遠期隨訪；吳佼佼：負責研究指導及論文審校