前列地爾對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后心肌缺血再灌注損傷的保護作用

韓娟萍，張衛澤，林麗霞，蘇芳菊

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)可以累及心肌全層，發病率高，致死率高。臨床上急診經皮冠狀動脈介入手術(PCI)可以有效開通冠狀動脈血管，挽救瀕死的心肌細胞和縮小心肌梗死范圍，提高心臟功能[1]。但是PCI術后常出現心肌再灌注損傷，主要表現為術后惡性心律失常、心肌梗死面積擴大、術后冠狀動脈血管無復流或復流慢，甚至出現心臟破裂患者猝死等表現[2]。目前關于PCI術后心肌缺血再灌注損傷的機制及如何防治尚無明確方案。前列地爾是一種新型的改善心臟微循環藥物，有研究報道其可以預防STEMI PCI術后室性心律失常，但具體機制不明[3]。現選取STEMI患者116例，觀察應用前列地爾預防PCI術后心肌缺血再灌注損傷的作用，進一步探索其作用機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月—2017年2月蘭州軍區總醫院心血管內科治療急性ST段抬高型心肌梗死患者116例臨床資料。應用隨機數字表法分為2組，采用前列地爾治療患者59例作為觀察組，男35例，女24例，年齡38～76(54.24±2.41)歲；合并高血壓29例，糖尿病13例，高脂血癥17例，同時合并高血壓、糖尿病12例，同時合并高血壓、高脂血癥16例，同時合并糖尿病、高脂血癥10例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥9例；吸煙 25例，飲酒19例，同時吸煙、飲酒17例；發病至PCI時間(4.32±1.34)h；病變血管數(1.98±0.92)支，其中病變血管回旋支28例，左前降支16例，右冠狀動脈15例。采用常規治療患者57例作為對照組，男30例，女27例，年齡40～79(55.21±2.52)歲；高血壓25例，糖尿病16例，合并高脂血癥16例，同時合并高血壓、糖尿病14例，同時合并高血壓、高脂血癥13例，同時合并糖尿病、高脂血癥11例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥10例；吸煙 23例，飲酒17例，同時吸煙、飲酒16例；發病至PCI時間(4.43±1.31)h；病變血管數(2.01±0.62)支，其中病變血管回旋支25例，左前降支17例，右冠狀動脈15例。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：均符合STEMI診斷標準[4]；排除標準：合并非ST段抬高型心肌梗死，拒絕行PCI，術前進行藥物溶栓，既往曾行PCI的陳舊性心肌梗死及曾行冠狀動脈手術、嚴重三支血管病變不宜行PCI治療、急性非感染性疾病，嚴重心肺疾病，血液系統疾病及免疫疾病的患者。

1.3 治療方法 對照組患者PCI術前口服阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司生產)300 mg和氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司生產)600 mg，術后均給予常規基礎治療，包括吸氧、心電監護、營養心肌、擴張血管、降低血脂及繼續口服抗血小板藥物；觀察組在對照組基礎上PCI術前30 min給予前列地爾(北京泰德生產)20 μg+0.9%氯化鈉20 ml靜脈推注，術后前列地爾20 μg+0.9%鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，2組療程均為14 d。

1.4 觀察指標與方法 (1)心電圖檢查(上海理邦SE-3A型心電圖機)：記錄2組患者治療前及治療后4 h、12 h、24 h 12導聯心電圖，觀察心電圖ST段回落情況；(2)心功能檢查：術前及術后7 d、14 d 行心臟彩色超聲(徐州恒大電子有限公司，飛利浦EPIQ 5)檢查左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)；(3)心肌酶檢測：手術前及手術后14 d晨起空腹抽取患者靜脈血4 ml，采用全自動生化分析儀(北京美華儀科技有限公司，MHY-20851型)分別于術前及術后24 h測定血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)和肌鈣蛋白(cTNI)的濃度；(4)炎性因子檢測：晨起空腹抽取患者靜脈血8 ml，應用酶標儀(南京華東電子集團醫療裝備有限責任公司，DG5033B型)以間接酶聯免疫吸附法(ELASA)測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白介素-1(IL-1)的濃度，試劑盒購自北京東亞免疫試劑研究所，操作按說明書嚴格進行。

2 結 果

2.1 心電圖ST段恢復幅度比較 治療后4 h、12 h、24 h后，2組患者心電圖ST段恢復幅度均較治療前下降，且觀察組明顯優于對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 2組患術后不同時點心電圖ST段恢復幅度比較

2.2 心功能比較 治療前2組心功能指標LVEF、LVEDD、LVESD比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療14 d后，2組均有改善(P<0.01)，且觀察組變化幅度大于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后心功能的比較

2.3 血清心肌酶比較 治療前2組血清CK-MB、LDH和cTnI濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療24 h后，2組均明顯下降(P<0.01)；且觀察組變化幅度大于對照組(P均<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后血清心肌酶比較

2.4 血清炎性因子比較 治療前2組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及IL-1濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)，PCI術后14 d 2組均降低，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)，見表4。

3 討 論

PCI是治療急性ST段抬高型心肌梗死的最有效手段，但是研究人員發現PCI術后可出現心肌缺血再灌注損傷[5]。目前關于心肌缺血再灌注損傷的發病機制尚不完全清楚，也無提前預防及治療的有效藥物。

有學者通過一系列的動物實驗發現，在恢復阻塞的動物冠狀動脈血管后發現，局部可有大量炎性細胞和炎性介質聚集[6]。炎性反應在心肌缺血再灌注損傷的發病中發揮了重要作用，其可以通過一系列的炎性級聯反應或者激活細胞凋亡的信號轉導通路介導心肌缺血再灌注損傷的發生[7]。STEMI 患者行 PCI 可有效開通閉塞的冠狀動脈血管，但卻不能有效阻止冠狀動脈炎性反應發生和發展，PCI術后心肌缺血再灌注損傷發生仍然和冠狀動脈炎性反應具有密切的關系[8]。hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6是體內重要的炎性反應因子，其可以通過促進血管內皮細胞表達血管黏附因子的產生，從而導致大量中性粒細胞因子和血管內皮細胞黏附，釋放大量自由基產生，進一步損害血管內皮細胞導致心肌損傷死亡[9-10]。TNF-α在PCI手術的應激下可由大量的單核細胞產生，它具有廣泛的生物活性，可停留在心肌血管內皮細胞，導致大量單核細胞和中性粒細胞的聚集，阻塞冠狀動脈微血管，激活血小板的活化，誘導微血栓的形成，從而引起心肌細胞的放及細胞凋亡，這些都是導致心肌缺血再灌注損傷的發病基礎[11]。

進一步損害[12-14]。另外由于PCI手術操作及支架的植入可造成心肌血管內皮的損傷，激活炎性反應，術后hs-CRP、IL-6的濃度較術前明顯增高，可以誘導中性粒細胞黏附在內皮細胞和內皮下基質并可以穿過內皮進入缺血區，阻塞微血管，誘導血栓形成、氧自由基的釋前列地爾是一種外源性前列腺素E1，具有改善血管微循環的作用[15]。本研究顯示觀察組患者術后4 h、12 h、24 h心電圖ST段恢復幅度均較治療前下降，術后24 h心電圖ST段恢復幅度最為明顯，且明顯優于對照組，說明其可以明顯改善PCI術后患者的冠狀動脈循環，增加冠狀動脈血流，與國內文獻報道相似[16]。本試驗觀察組術后14 d行心臟彩色超聲檢查，2組比較差異有統計學意義，證實其具有通過降低心臟前后負荷，減輕心肌氧耗，增強心臟排血功能的作用。通過檢測急性心肌梗死患者治療前后血清中的hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6炎性因子濃度，發現PCI術后應用前列地爾觀察組的患者血清中炎性因子濃度明顯減少，證實其可以通過抑制炎性介質的損傷血管內皮細胞的作用進一步減少心肌缺血再灌注損傷，維持心臟血管內皮細胞的穩定性，從而可以增強心肌收縮力，改善心臟功能。馮文偉等[17]研究發現，給予前列地爾的試驗組患者血清CK、CK-MB、LDH、ET、hs-CRP及反映冠狀動脈血流分級的校正TIMI 幀數均低于對照組，提示 PCI 術中給予前列地爾有助于減少心肌壞死、減輕心肌再灌注損傷，說明前列地爾在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可發揮重要作用，進而推測其可穩定心肌細胞膜電活動，預防惡性心律失常的發生。

表4 2組患者治療前后血清炎性因子比較

綜上所述，前列地爾可以通過抑制急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后體內炎性因子的濃度，從而可以保護心肌缺血再灌注損傷后的心肌細胞，恢復其心臟功能，值得推廣應用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

韓娟萍：課題設計，設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張衛澤：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；林麗霞：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；蘇芳菊：進行統計學分析