妊娠期非產科因素腹部手術對母兒的影響研究

姚 微，仲建新

（南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001）

整個妊娠期，歷經九月余，孕婦難免發生各個系統的不同的疾病，若合并內外科疾病或腫瘤性疾病及發生急癥癥狀需要緊急治療或手術治療時，勢必要考慮到是否對胎兒是否產生影響。由于妊娠期在生理和解剖上都發生了明顯變化，加上有些診斷和治療措施會產生胎兒丟失的風險而受到限制，給處理帶來了一定的困難。不同手術可能對母體的預后和胎兒的影響有所不同，故此項研究可對今后發生類似疾患者進行系統規范的治療及隨訪。為降低母體并發癥和新生兒出生缺陷做出一定的指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年11月～2017年12月期間，于南通大學附屬醫院住院的妊娠期進行非產科因素腹部手術的患者，截止終止妊娠時間2017年12月31日。總共收集病例47例作為研究組。同期在同一醫院分娩的所有17863例孕婦作為總體對照研究。

病例選取條件：依據國際疾病分類第十版(ICD-10)記錄在各個孕期因各種內外婦科疾患而需要進行手術治療的孕婦，排除經保守治療孕婦及孕期僅終止妊娠但未行非產科手術治療者，總共入組病例47例，其中妊娠合并闌尾炎27例，妊娠合并卵巢腫瘤19例，妊娠合并輸卵管系膜囊腫扭轉1例。

1.2 主要隨訪內容

住院經過和分娩時情況，預后及妊娠轉歸情況進行詳細記錄，并且對目前所有觀察組出生的兒童發育健康情況進行隨訪。隨訪內容以丹佛0～6歲兒童生長發育測試為標準，檢測兒童粗動作，精細動作和適應能力，語言及身體處理及社會性四個方面為主要隨訪內容，并且進行統計分析。

1.3 統計學處理

統計數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，實驗數據表示為均數±標準差，組間計數資料運用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 非產科手術組孕婦一般情況

患者的一般臨床資料包括：患者年齡25.87±3.82歲，初產婦37例，經產婦10例。與本研究同期在我院住院分娩孕婦總數17863人，作為總體研究。

2.2 手術組與未手術孕婦孕期經過及妊娠并發癥發生情況比較

手術組孕婦妊娠經過，任何孕周均可發生。早孕期17例(36.2%)，中孕期15例(31.9%)，晚孕期15例(31.9%)。本研究組早孕期主動終止妊娠者8例，占研究組的17.02%，有因為年齡小、有子女、擔心手術或檢查對胎兒影響等原因而終止妊娠。排除此類患者后，希望繼續妊娠孕婦中，胎兒丟失4例(10.52%)，早產5例(13.16%)，足月分娩29例(76.3%)。研究組自然流產率和人群發病率比較x2=0.008，P=0.927＞0.05，無統計學意義。經歷手術組與未經歷手術孕婦妊娠并發癥發病率比較見表1。

表1 手術組維持妊娠至孕晚期者與總體妊娠并發癥發病率比較

經歷非產科腹部手術組與未經歷手術孕婦妊娠并發癥發病率無統計學差異(P＞0.05)。

2.3 經歷手術組出生兒童發育的情況

經歷手術組出生并存活兒童共34例，最小的11月余，最大的6周歲余。出生男嬰18例，女嬰16例，男女比例112.5：100。采用電話隨訪兒童發育情況，參照丹佛兒童智力發育評判表中的時間段生長規律：粗動作，精細動作及語言能力，社會適應能力等進行評估及記錄。

對所有出生嬰兒進行隨訪，智力發育同所在年齡段兒童發育無差異，除1例僅提供出生時信息，不愿提供目前智力發育情況，1例多次電話未接，和1例早產兒易生病外，其余每年患感冒、腹瀉等常見病少于4次。

2.4 妊娠合并不同疾病比較

2.4.1 妊娠合并闌尾炎

在同期分娩總數17863人中27例妊娠合并闌尾炎，占1.51%。27例中病理類型：急性壞疽性闌尾炎2例(7.4%)，急性化膿性闌尾炎23例(85.2%)，慢性炎急性發作1例，輸卵管闌尾膿腫1例。發生于孕早期者7例(25.9%)，孕中期者7例(25.9%)，孕晚期者13例(48.1%)。其中晚孕期有6例為闌尾切除術同時剖宮產，均為有終止妊娠指征或孕周達到或接近孕足月者。經傳統開腹手術26例(96.3%)，腹腔鏡手術1例(3.7%)。自然流產4例均為闌尾炎手術后發生；1例術后切口裂開并于出院一周后晚期難免流產；1例因中孕期合并感染跡象難免流產；1例術后誘發宮縮引起早產；1例闌尾切除術同時剖宮產切口二期縫合。

2.4.2 妊娠合并卵巢腫瘤

在同期分娩總數17863人中20例妊娠合并卵巢腫瘤，占1.12%。20例中術前擬診斷卵巢囊腫蒂扭轉13例急診手術(65%)，7例擇期剝除(35%)。病理示：囊性畸胎瘤9例(45%)，單純性囊腫3例，黃體囊腫3例，內膜囊腫2例，粘液性囊腺瘤1例，硬化間質瘤1例,輸卵管系膜囊腫扭轉1例。孕早期手術9例(45%)，孕中期手術9例(45%)，孕晚期手術2例,并同時行剖宮產終止妊娠。腹腔鏡手術11例(55%)，開腹手術9例(45%)。切口裂開合并中度貧血1例。

3 討 論

3.1 不同孕周發生疾病的風險分析

3.1.1 妊娠合并闌尾炎

急性闌尾炎是最常見的妊娠期非產科急腹癥，發病率與非孕期相同。Babaknia等[1]統計了50多萬例產婦，妊娠期急性闌尾炎的發病率約1/1500，在我國，其發病率約為0.5‰～1‰。發病年齡多在20～30歲。在妊娠不同時期，急性闌尾炎的臨床表現有明顯差異。在妊娠早期癥狀與體征與非孕期基本相同，常有轉移性右下腹痛伴惡心嘔吐發熱及右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張等；妊娠中晚期臨床表現常不典型，常無明顯的轉移性右下腹痛[2]。

本研究中發生于孕早期者7例，發生率25.9%，孕中期者7例，發生率25.9%，孕晚期者13例，發生率48.1%。可能為孕早期癥狀體征比較典型，易于診斷有關。孕中晚期癥狀不典型，可能會以保守治療為最先采取的治療措施而未納入該研究。本研究中孕期任何孕周均可能發生急性闌尾炎，一旦確診盡快手術。

3.1.2 妊娠合并卵巢腫瘤

（1）卵巢腫瘤類型：本研究中囊性畸胎瘤9例(45%)，單純性囊腫3例，黃體囊腫3例，內膜囊腫2例。畸胎瘤居多，其他類型腫瘤共占55%，比例比報道中的多，可能與病例總數偏少且未包括在孕期未被發現的卵巢腫瘤有關。

（2）妊娠合并卵巢腫瘤癥狀：妊娠合并卵巢腫瘤若無并發癥一般無明顯癥狀。早期妊娠時可通過婦科檢查捫及盆腔腫塊。中期妊娠以后不易發現，需依靠病史及B超診斷。中期妊娠時易發生腫瘤蒂扭轉，孕期發生蒂扭轉發生率較非孕期高3倍[3]。

本研究中卵巢腫瘤蒂扭轉12例，占60%；卵巢腫瘤破裂1例，占5%。手術時間孕早期8例(61.5%)，孕中期3例(23.1%)，孕晚期2例(15.4%)。本研究中孕早期發生卵巢腫瘤的扭轉發生率更高，可能與此時盆腔空間大容易引起扭轉有關。晚期妊娠時腫瘤可引起胎位異常，但本研究中1例因殘角子宮引起胎位不正，而非卵巢腫瘤引起。分娩時腫瘤可因位置低阻塞產道導致難產，甚至破裂。本研究中孕早期卵巢腫瘤破裂1例，余均未破裂。綜上，無論在何年齡段均需進行常規體格檢查，及時發現異常情況，以免等到發現妊娠后才知曉婦科疾患，徒增疾病風險及處理的棘手性及思想負擔。

3.2 妊娠合并不同疾病診斷治療方案分析

3.2.1 妊娠期急性闌尾炎

妊娠期闌尾炎有兩個特點：一是早期診斷比較困難，二是炎癥容易擴散。由于急性闌尾炎的消化道癥狀與早孕反應容易混淆；腹痛癥狀易與妊娠期腹痛性疾病混淆；妊娠期子宮隨著孕期的增大，解剖位置發生改變，闌尾位置發生改變和腹壁肌肉松弛常使急性闌尾炎的癥狀體征不典型，由于擔心對胎兒造成損害限制了放射性檢查方法的使用，這些因素均有可能造成診斷延誤[4]。本研究中患者均有消化道癥狀及轉移性右下腹痛，白細胞計數高等癥狀明確診斷后進行手術治療，尤其是孕晚期無法與先兆早產或先兆臨產癥狀明確分清，本研究中亦有合并前置胎盤、妊高癥的病例，均可造成誤診。

因妊娠期闌尾炎炎癥容易擴散，不主張保守治療。炎癥波及子宮可誘發子宮收縮，宮縮又促進炎癥擴散，易導致彌漫性腹膜炎。且癥狀及體征不典型，早期診斷困難，容易延誤診療時機。本研究中手術時機選擇基本在72小時內，但術后并發癥：切口裂開1例，胎膜早破早產1例，術后誘發宮縮早產1例，闌尾切除同時剖宮產切口二期縫合1例，故妊娠合并急性闌尾炎需要臨床醫生豐富的臨床經驗盡早作出診斷以利于及時手術控制炎癥擴散。早孕期對于有繼續妊娠意愿的進行充分溝通，術中盡量減少對子宮的刺激，術后應用黃體酮等孕激素進行保胎治療，可維持到妊娠足月。

3.2.2 妊娠合并卵巢腫瘤

本研究中妊娠合并卵巢腫瘤于孕早期手術者9 例(45%)，孕中期手術者9例(45%),孕晚期手術2例，并同時行剖宮產終止妊娠。處理原則與文獻報道中相似：發生急診病情時及時處理，如卵巢腫瘤蒂扭轉和破裂，接近孕足月時待胎兒成熟后同時行終止妊娠術。如無急診癥狀待孕中期手術治療，以免流產。

3.3 非產科因素手術對母親和新生兒結局分析

3.3.1 與異常妊娠結局的關系：

本研究中孕早中期自愿終止妊娠8例，非自愿自然流產4例。妊娠期經歷非產科手術并不是進行治療性流產、引產的適應證。本研究中經歷非產科手術并不增加自然流產幾率。但有些病情可考慮終止妊娠：妊娠34周以上估計胎兒肺已成熟；當胎兒受到宮內窘迫的威脅時；合并有產科急癥時亦可提前終止妊娠，但要結合新生兒救治能力而定。我院最早終止妊娠胎兒為順產32+1周，轉入新生兒病房治療后痊愈出院。同時剖宮產終止妊娠者為最早32+5周，合并妊高癥、胎盤早剝行闌尾切除術同時終止妊娠。

3.3.2 與妊娠并發癥的發生關系：

國內早產占分娩總數的5%～15%。本研究中妊娠維持至32周以上者34例，其中29例足月分娩(85.3%)，5例早產(14.7%)，2例臀位，2例發生妊高癥，1例前置胎盤，2例胎膜早破，1例新生兒出生后一個月因先天性心臟病夭折，目前存活33個孩子，與我院同期各類妊娠并發癥的總體發病率相似，因此孕期非產科因素腹部手術并不增加早產、妊高癥、胎位不正、前置胎盤等妊娠并發癥的發生率。手術治療不會使病情惡化，有效地治療孕婦是改善胎兒存活的前提。醫療人員應該根據病情及妊娠情況做出手術決定，不應因妊娠而改變手術指征。我們雖然不能把疾病、麻醉、手術、產科疾患等因素對母兒的影響完全分開，但是總體來說在孕期進行非產科手術對母兒并發癥的發生影響并不大。

3.3.3 隨訪出生兒童情況分析

妊娠維持至32周以上者34例，其中5例早產，29例足月分娩，出生時Apgar評分除1例32周早產輕度窒息轉新生兒科治療，余33例評分9～10分。目前存活33個孩子，另1例新生兒出生后一個月因先天性心臟病夭折，其中31個孩子均在同齡兒童中發育正常，動作語言能力均在平均水平，個別孩子身高體重略高于同齡兒童，個別特別活潑好動，另2例僅收集到孩子出生時信息，未收集到目前信息。由此可見,妊娠期經歷非產科手術并未增加新生兒罹患疾病的風險。

孕早期進行非產科手術者得到6名足月產兒，手術時根據診斷及時選擇手術時機，術后予黃體酮等抑制子宮平滑肌收縮藥物保胎治療，如果繼續妊娠可以得到健康嬰兒；孕晚期進行非產科手術患者視發病孕周及胎兒成熟度決定是否同時終止妊娠，我院最早在32+5周同時終止妊娠，合并妊高癥及胎盤早剝，新生兒Apgar評分5～10分，有輕度窒息，經新生兒科治療后好轉出院，目前語言動作發育正常。

4 結 論

妊娠期非產科腹部手術并不增加妊娠并發癥的發生風險。手術并不增加胎兒丟失及早產的風險。其中妊娠期感染性疾病較腫瘤性疾病的術后切口裂開及胎兒丟失者更多。

妊娠期非產科腹部手術并不增加妊娠并發癥的發生風險，也不增加出生缺陷及死胎、死產發生風險，對于新生兒及出生兒童罹患疾病的風險也無明顯影響。綜上所述，妊娠期非產科腹部手術對母兒通常是安全的。