自體血連續(xù)回輸機(jī)在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用效果

陳思宇　鄭宏　王江

[摘要] 目的 分析自體血連續(xù)回輸機(jī)在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2016年7月～2018年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的120例患者，按術(shù)中是否有使用自體血連續(xù)回輸機(jī)將其分為A組（n = 60）和B組（n = 60），A組60例患者在術(shù)中有應(yīng)用自體血連續(xù)回輸機(jī)，B組60例患者術(shù)中未應(yīng)用自體血連續(xù)回輸機(jī)。比較兩組術(shù)中出血量、血液回輸情況及其各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A組術(shù)中輸注各異體血制品的量及比率低于B組（P < 0.05）;A組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短于B組（P < 0.05）;兩組術(shù)后血液血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）較術(shù)前明顯下降（P < 0.05），但兩組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用自體血連續(xù)回輸機(jī)可有效降低輸注各異體血制品的量及比率，維持機(jī)體循環(huán)血量，合理的節(jié)約血液資源。

[關(guān)鍵詞] 自體血連續(xù)回輸機(jī);兇險(xiǎn)型前置胎盤;剖宮產(chǎn);血液資源

[中圖分類號(hào)] R719.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0125-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of autologous blood continuous transfusion machine in caesarean section for patients with dangerous placenta previa. Methods A retrospective analysis was made on 120 cases of dangerous placenta previa diagnosed in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from July 2016 to August 2018. They were divided into group A （n = 60） and group B （n = 60） according to whether autologous blood continuous transfusion machine was used during operation. Sixty patients in group A used autologous blood continuous transfusion machine during operation， while 60 patients in group B did not use autologous blood continuous transfusion machine. The intraoperative bleeding volume， blood transfusion and the changes of blood test indexes were compared between the two groups. Results There was no difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P > 0.05）， The volume and rate of intraoperative transfusion of allogeneic blood products in group A were lower than those in group B （P < 0.05）， and the preoperative preparation time in group A was lower than that in group B （P < 0.05）. The levels of blood platelets （PLT）， hemoglobin （Hb）， and hematocrit （HCT） in the two groups were significantly lower than those before operation （P < 0.05）， but there was no difference between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Continuous autologous blood transfusion machine can effectively reduce the amount and ratio of blood products transfusion， maintain circulating blood volume and save blood resources in the caesarean section in patients with dangerous placenta previa.

[Key words] Autologous blood continuous transfusion machine; Dangerous placenta previa; Cesarean section; Blood resources

近年來，隨著我國(guó)“二孩”政策的全面放開及剖宮產(chǎn)率的不斷增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率也隨之升高[1-2]。由于兇險(xiǎn)型前置胎盤在手術(shù)過程中出血量較大時(shí)難以及時(shí)控制子宮出血，極度增加了子宮切除的概率，患者會(huì)出現(xiàn)失血性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，危及母親與新生兒的生命[3-4]。該病可以通過臨床使用異體的新鮮血漿、懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等血液制品來治療，但目前異體血液制品帶來的潛在危險(xiǎn)及血源緊張的問題較仍為突出，對(duì)疾病的治療影響較大。

自體血連續(xù)回輸機(jī)是一種設(shè)計(jì)為用于術(shù)中自體血回輸?shù)南到y(tǒng)，可對(duì)手術(shù)或外傷引起的失血收集并處理[5]。在緊急情況時(shí)其可以快速而直接的將洗滌后的高質(zhì)量的壓縮紅細(xì)胞回輸給失血患者，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)救治[6]。本研究?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血連續(xù)回輸使用雙管通路，一根吸引管先吸去羊水，再使用自體血回輸機(jī)的吸引器管將母體大量流失的血液進(jìn)行收集處理后輸注，取得了良好的效果，具有一定創(chuàng)新性，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2017年7月～2018年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）根據(jù)病史、體征和輔助影像學(xué)檢查診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的120例患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史;②年齡23～45歲;③孕齡36～38周;④術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肺、腦、肝、腎重要臟器病變者。按術(shù)中是否有使用自體血連續(xù)回輸機(jī)將其分為A組（n = 60）和B組（n = 60）。A組患者年齡24～39歲，平均（26.7±2.3）歲;體重56～82 kg，平均（65.7±10.3）kg;60例患者在術(shù)中應(yīng)用自體血連續(xù)回輸機(jī)。B組患者年齡24～38歲，平均（26.5±2.0）歲;體重57～82 kg，平均（67.7±11.1）kg;60例患者術(shù)中未應(yīng)用自體血連續(xù)回輸機(jī)。兩組年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

使用16G的套管針開放兩條上肢靜脈，并使用7F雙腔包進(jìn)行深靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。行動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓鶕?jù)檢查結(jié)果及時(shí)給予相對(duì)應(yīng)的麻醉處理。

1.3 自體血連續(xù)回輸

使用費(fèi)森尤斯C.A.T.S9005401自體血回收機(jī)，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。具體方法：采用負(fù)壓進(jìn)行雙管吸引，吸干凈羊水后，更換自體血連續(xù)回輸機(jī)的吸引裝置，提前將肝素1.25萬U加入500 mL 0.9%氯化鈉液，作為抗凝液體，由吸引器頭將手術(shù)區(qū)域的大量出血吸引至無菌的儲(chǔ)血器中，血液經(jīng)過儲(chǔ)血器內(nèi)安裝的濾器進(jìn)行過濾，這種基于連續(xù)流離心機(jī)原理的連續(xù)自體血回輸系統(tǒng)，能夠根據(jù)出血速度自動(dòng)調(diào)整處理速度，可以得到具有高比容的紅細(xì)胞和部分減少的白細(xì)胞和血小板，直接泵入回輸袋內(nèi)，可以快速回輸?shù)皆挟a(chǎn)婦的體內(nèi)。術(shù)中還需根據(jù)孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征及血液檢查結(jié)果決定是否需要輸入異體血液制品。

1.4 術(shù)中輸血指征

使用美國(guó)貝克曼GEM3500血?dú)夥治鱿到y(tǒng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)猓鶕?jù)檢測(cè)到的孕產(chǎn)婦血紅蛋白（Hb）水平來決定術(shù)中是否輸注異體血液制品。①Hb>100 g/L，手術(shù)過程中不需要輸注異體血液制品;②Hb=70～100 g/L，可以根據(jù)孕產(chǎn)婦術(shù)中的心肺代償功能、有無活動(dòng)性的出血、各項(xiàng)生命體征是否平穩(wěn)等因素，再次決定是否需要輸注異體血液制品;③Hb<70 g/L，術(shù)前患有缺鐵性或其他類型的貧血并伴有癥狀，如充血性心力衰竭等，在自體血回輸不能滿足的情況下，可以考慮輸注異體的血液制品。需注意，術(shù)中進(jìn)行胎盤剝離時(shí)，若出現(xiàn)大量、快速出血，血液濃縮會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)到的Hb值正常，此時(shí)因根據(jù)具體情況給予處理;在急性大量失血時(shí)，凝血功能會(huì)失去平衡，可以輸注15～20 mL/kg及6個(gè)單位的懸浮紅細(xì)胞配伍輸注，與此同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板（PLT）水平，<75×109/L時(shí)即可以輸注PLT[7]。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①兩組術(shù)中出血量和血液回輸情況，主要包括：自體血回輸量及兩組術(shù)中出血量、輸異體懸浮紅細(xì)胞量、血漿量及其比率;②兩組圍術(shù)期相關(guān)血液指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后48 h對(duì)孕產(chǎn)婦的PLT、Hb及紅細(xì)胞壓積（HCT）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦出血與輸血情況比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A組術(shù)中輸注異體血液制品量及比例低于B組（P < 0.05），且A組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短于B組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦血液監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后血液PLT、Hb、HCT均較術(shù)前明顯下降（P < 0.05），但兩組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

既往我國(guó)實(shí)行互助獻(xiàn)血，但出現(xiàn)了非法血液買賣的現(xiàn)象，血液的安全風(fēng)險(xiǎn)性也隨之上升，而且血源也較為緊張[8]。因此，合理使用血液尤為重要[9]。兇險(xiǎn)型前置胎盤的孕產(chǎn)婦為急危重癥患者，出血量無法準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，提前準(zhǔn)備血液一方面延長(zhǎng)了手術(shù)開始時(shí)間，增加了孕產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面因血液制品保存的特殊性，解凍發(fā)送后的血液不能再次送回輸血科，存在血液制品大量浪費(fèi)的問題[10-11]。面對(duì)這些問題，如何在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中安全有效地確保孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、減少輸注異體血及其相關(guān)并發(fā)癥是麻醉科與產(chǎn)科醫(yī)生的重要任務(wù)[12]。

自體血連續(xù)回輸機(jī)的使用不會(huì)發(fā)生與輸血相關(guān)的疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，沒有輸血反應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生免疫抑制或免疫反應(yīng)。在緊急情況下，其可以節(jié)約時(shí)間快速搶救患者的生命，避免因定血型和交叉配血試驗(yàn)而延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)，能有效的避免輸血風(fēng)險(xiǎn)及血液制品緊缺的問題[13-14]。既往將自體血回收技術(shù)運(yùn)用于孕產(chǎn)婦，由于考慮到宮腔內(nèi)的羊水和大量流失的血液一起被回收，羊水及胎兒血液等物質(zhì)有可能會(huì)污染孕產(chǎn)婦體腔內(nèi)的血液，從而導(dǎo)致同種異體免疫反應(yīng)、脂肪及羊水栓塞等問題，因此，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中使應(yīng)用自體血連續(xù)回輸機(jī)既往被視為使用的禁忌證。但近年來，國(guó)內(nèi)有研究[15]表明，將去白細(xì)胞過濾器加用與自體血回輸機(jī)中，可以有效地去除白細(xì)胞并且能降低異體免疫引起的血小板輸注無效，因而減少血小板用量，同時(shí)可以清除回收血液中黏附的胎脂及羊水等物質(zhì)。同時(shí)也有研究[16]表明，在妊娠過程中，胎兒血液中的紅細(xì)胞極有可能通過胎盤循環(huán)進(jìn)入母體血液中，因此在自體血回收時(shí)，也會(huì)將含有胎兒血液與母體血液一起回收后輸入到母體內(nèi)，但母體本身不會(huì)出現(xiàn)排異的免疫反應(yīng)。本研究中使用的自體血連續(xù)回輸機(jī)可以快速安裝使用，一鍵式啟動(dòng)，節(jié)約術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，及時(shí)搶救孕產(chǎn)婦及胎兒的生命，能夠?qū)⒏哔|(zhì)量的壓縮紅細(xì)胞在收集后的6 h內(nèi)進(jìn)行輸注。